Простата и ее болезни

Леон Агулянский — врач-уролог, писатель, драматург, член CП России и Союза русскоязычных писателей Израиля, член Гильдии драматургов России и Гильдии драматургов США, лауреат литературной премии им. А. П. Чехова (2009)

«Леон написал детектив о простате!» – сказал академик М.Гейзер, прочитав эту книгу. Детектив или остросюжетный роман – судить читателю.

Леон Агулянский – практикующий в Израиле специалист-уролог, соавтор монографии «Хронический простатит», автор и соавтор 28 научных публикаций по проблемам простаты, член Союза писателей России и Израиля. 
Книга «Простата и ее болезни» в ее первом издании имела такой успех, что была переведена на иврит. В настоящем издании обобщен мировой опыт и новейшие достижения в диагностике и лечении болезней предстательной железы. Особо отмечен подход израильской медицины к проблеме, описаны методы диагностики, операции, лечебные процедуры и лекарства, применяемые в Израиле. 
Информация изложена языком, понятным широкому кругу читателей.


На страницах книги – 57 иллюстраций, медицина, история, философия, политика и много юмора. Публикуя высказывания пациентов, автор заставляет читателя смеяться до слез. А некоторые случаи из практики приводят в ужас. 
Книга состоит из четырех частей: «Аденома простаты», «Рак простаты», «Простатит», «Нарушение половой функции». 
Важно выявлять болезни простаты на ранней стадии. Вот почему эту книгу должен прочитать каждый мужчина. 
Автор перефразировал известную русскую пословицу и написал в заключение книги: «Как веревочка ни вьется, а к урологу – придется».

Автор: Леон Агулянский 
Издательство: Бейт Нелли Израиль 
Год: 2007 
ISBN : 9789657386071 
Обложка: твердый переплет 
Страниц: 225 
Формат: 155х225

Доступна в электронном виде на: https://www.smashwords.com/books/view/372028

Возможно приобретение книги в бумажном варианте с отправлением по почте. Заказ посылать на: leonagulansky@gmail.com

Автор консультирует и оперирует в своей клинике: Moshe Levi 11 (11 fl) Rishon Lezion Israel, тел. +97239467777

Принимаются заявки на консультацию в клинике по эл.почте: leonagulansky@gmail.com

Учитывая большой интерес читателей к анонсу данной книги, публикую здесь первую главу из нее (без иллюстраций).

Леон Агулянский

Гипертрофия (аденома) простаты

Глава 1

Простата – «второе сердце» мужчины

Простата или предстательная железа (от греческого prostanai — предстоять, выдаваться вперед), получила в медицинской литературе название «второе сердце мужчины» не случайно. Будучи органом небольших размеров, она расположена вокруг мочеиспускательного канала, на выходе из мочевого пузыря, в месте впадения семявыносящих протоков в мочеиспускательный канал. Она, как светофор, стоит на перекрестке мочевыводящих и семявыносящих путей. Когда выходит моча, семенные пути должны быть перекрыты, в момент выброса семени — прекращается сообщение с мочевым пузырем.

В случае выхода из строя «светофора», весь «перекресток» перестает функционировать.

Чтобы представить себе предстательную железу, возьмите пустую бутылку, переверните донышком вверх, сожмите горлышко бутылки в кулаке. Вот и получится модель: бутылка – мочевой пузырь, горлышко – мочеиспускательный  канал, кулак –  простата.

Не все функции предстательной железы на сегодняшний день изучены.

В ткани простаты присутствуют мышечный и железистый компоненты.

Простатические железы вырабатывают сок, который смешивается с семенной жидкостью во время семяизвержения и обеспечивает подвижность и жизнеспособность сперматозоидов.

Волокна гладкой мускулатуры, пронизывающие всю ткань простаты, обеспечивают выброс сока из простаты в мочеиспускательный канал. А волокна, расположенные в виде колец вокруг, видимо, участвуют в удержании мочи, хотя основную роль в этом процессе играет сфинктер – кольцевидная мышца вокруг мочеиспускательного канала, находящаяся под простатой.

Считается, что простата участвует в формировании оргазма, происходящего одновременно с семяизвержением. По последним научным данным именно конечный отдел семявыносящих протоков, впадающих в расположенный внутри простаты мочевой канал, содержит нервные окончания, раздражение которых вызывает оргазм.

Уже в возрасте 30-35 лет в железистой части простаты вокруг мочеиспускательного канала появляются узелки гипертрофии (доброкачественной опухоли или аденомы),  которые постепенно увеличиваются в объеме.

Болезнь получила название аденома простаты. А в англоязычной литературе Benign Prostatic Hyperplasia(BPH) (доброкачественное увеличение простаты).

Причины этого процесса окончательно не изучены. Предполагается, что виной тому постепенное снижения уровня и активности мужского полового гормона тестостерона. По одной из теорий нарушается преобразование гормона в ткани железы. Очевидно, поэтому попытки лечения гипертрофии простаты тестостероном в прошлом не увенчались успехом.

В последнее время это заболевание все чаще встречается у мужчин, еще не достигших 50-летнего возраста.

Гипертрофия простаты существует столько же времени, сколько существует человечество. Так, при исследовании мумий египетских фараонов были обнаружены типичные аденоматозные изменения простаты, в некоторых случаях  —  с камнями в мочевом пузыре.

Описание гипертрофии простаты встречается в трудах Гиппократа и Авиценны.

На съезде Европейской Ассоциации урологов в г. Бирмингем (Англия) в 2002 году были представлены интересные данные.

В леднике на одном из склонов Альп было обнаружено хорошо сохранившееся тело мужчины, погибшего, по данным специалистов, около 5 тысяч лет назад. Бедняга сломал ногу и не смог выбраться из ледника. Тело доставили в одну из клиник Венеции и всесторонне исследовали. Возраст погибшего оказался около 40 лет. При эндоскопическом исследовании нижних мочевых путей гибким инструментом, была обнаружена начальная стадия гипертрофии простаты.

Частота данного заболевания довольно высока. Одно время ее называли «еврейской болезнью», так как евреи во всем мире чаще обращаются к врачу по этому поводу. Но статистические исследования показывают, что аденомой простаты страдают в одинаковой степени евреи и антисемиты, богатые и бедные, негры и белые, рабочие и интеллигенты, ловеласы и затворники.

По данным исследования, проведенного в США на основе вскрытия тел 1000 мужчин, погибших от разных причин, гипертрофия простаты (BPH) была обнаружена у 10% мужчин в возрасте 30-40 лет, 20% — 40-50 лет, 40%- 50-60 лет и более 70% у лиц старше 60 лет.

Этот недуг встречается чаще у мужчин, страдающих заболеваниями сердца, гипертонической болезнью и лишним весом. Несколько реже — среди  азиатов, алкоголиков и лиц, занятых физическим трудом. Доказан и наследственный характер заболевания, особенно в случаях сильного увеличения простаты.

Рост аденомы простаты очень индивидуален у каждого больного. Наблюдаются большие различия темпа и направления развития гипертрофированной ткани.

Простата может расти в направлении к периферии, достигнуть огромных размеров, и не нарушить мочеиспускание, что наблюдается у 50% мужчин с ВРН. Возможен рост аденомы в полость мочевого пузыря, что вызывает частые позывы и затруднение при мочеиспускании. Наиболее опасен рост в направлении мочеиспускательного канала. Не редки случаи, когда аденома размером с горошину перекрывает канал и может вызвать полную задержку мочи.

Таким образом, нет прямой зависимости между размером простаты и степенью нарушения мочеиспускания. Но в отношении перспектив развития заболевания размер простаты играет серьезную роль.

Многочисленными исследованиями с привлечением десятков тысяч обследованных было показано, что у практически здоровых мужчин с увеличенной простатой риск нарушения мочеиспускания возрастает в 3.6 раза и возникновения задержки мочи — в 4 раза по сравнению с мужчинами, у которых простата не увеличена.

У многих мужчин, несмотря на сдавление канала увеличенной простатой, в течение какого-то периода мочеиспускание остается ненарушенным. Причина в способности стенки мочевого пузыря гипертрофироваться, усиливаться, чтобы с большим давлением проталкивать мочу через сдавленный простатой канал.

Но это лишь временное решение проблемы. Мышечный слой стенки мочевого пузыря не в состоянии гипертрофироваться бесконечно. При этом аденома продолжает расти и сдавливает канал все сильнее. В результате, гипертрофия мышцы мочевого пузыря сменяется атрофией. Стенка утончается и постепенно теряет способность сокращаться. В результате мочевой пузырь не может опорожниться полностью. Часть мочи остается после мочеиспускания. В медицине это так и называется «остаточная моча».

Находясь длительное время в мочевом пузыре, моча меняет свои химические свойства, в том числе кислотность. Это благоприятный фон для развития инфекции и появления камней в мочевом пузыре.

По поводу камней мочевого пузыря, позвольте небольшой экскурс в историю.

В начале XVIII века население Европы чуть ли не поголовно страдало от камней мочевого пузыря. У многих камни развивались на фоне гипертрофии простаты. Но у мужчин молодого и среднего возраста причиной было сужение мочеиспускательного канала, вследствие перенесенной ими  гонореи – гнойного воспаления мочевого канала, передающегося половым путем. Сужение мочеиспускательного канала вызывает затруднение при мочеиспускании вплоть до задержки мочи.

Сужение канала было настолько распространено, что в XVIII веке на военных кораблях английского королевского флота в униформу фельдшера была введена интересная деталь. Тулью форменной шляпы опоясывал гибкий прут-шомпол для расширения сужения мочеиспускательного канала членов команды на борту корабля.

Как гипертрофия простаты, так и сужение канала приводят к неполному опорожнению мочевого пузыря. Остаточная моча является благодатной почвой для образования камней.

Распознавание данного недуга было простым. Болезненное выделение кровавой мочи являлось основной жалобой. Для уточнения диагноза больному предлагалось короткое путешествие в повозке по ухабистой дороге, чтобы хорошенько «встряхнуть» камни в мочевом пузыре. Появление кровавой мочи после такой процедуры свидетельствовало о наличии камней.

В целях более точной диагностики, в мочевой пузырь через канал  проводился металлический инструмент, который, натыкаясь на камни, издавал специфический хруст.

В начале XVIII века в Европе появляются целители камней – камнерезы. Вовсе не врачи, а ремесленники, приравненные по рангу к парикмахерам. Они, как бродячие музыканты, передвигались из города в город, из деревни в деревню, неся за спиной складные операционные столы и инструменты.

О появлении камнерезов извещалось на весь город. В назначенный «операционный» день публика собиралась на центральной площади как на праздник. В центре площади устанавливались столы, а вокруг сооружалась временная арена для зрителей.

Перед публикой демонстрировали свое умение сразу несколько камнерезов. Это были одновременно лечение, состязание, кровавое зрелище и самореклама для каждого из них. После такой демонстрации состоятельные граждане могли выбрать специалиста для операции в более интимной обстановке.

Пациентов привязывали к столам специальными ремешками. Добровольцы, или, нанятые за деньги крепкие мужчины, держали несчастных с двух сторон. Операция проводилась молниеносно, в течение 2-3 минут и, естественно, без какой-либо анестезии. Богатые могли позволить себе опиума перед операцией.

История донесла до нас описание техники такой операции. Пальцем, введенным в прямую кишку, нащупывали камень в мочевом пузыре и приближали его к промежности. Разрез производили на промежности в стороне от мочеиспускательного канала. В процессе углубления разреза вскрывали мочевой пузырь. Камень удаляли специальными щипцами. Если камней было несколько, процедура могла затянуться. Никаких швов. Тугая повязка и больного можно отпускать. Смертность после такой процедуры  доходила до 40%.

У выживших пациентов нередко в промежности формировались свищи, из которых выделялась моча. Проблема в том, что моча легче выходит через рану на промежности, чем через суженный канал.

Не удивительно, что камнерезы предпочитали скрыться из города сразу после операции, чтобы не видеть мучений больных и не стать объектом расправы.

Царь Петр Первый страдал постгонорейным сужением канала и периодически расширял его сам инструментами, которые можно сегодня увидеть в Кунсткамере г. Санкт-Петербурга.

По Указу Петра камнерезы появляются и в России. Смертность после камнесечения в этой стране, видимо, была ниже, чем в Европе. Причиной тому другой Указа царя, смысл которого гласил: камнерез умирает вместе с пациентом.  Таким образом, лишь самые искусные камнерезы продолжали работать, да и те не доживали до преклонного возраста.

С камнями мочевого пузыря связано событие, ставшее поворотным пунктом в истории Европы.

В 1871 году Наполеон III привел французскую армию в предместье города Седан, чтобы разгромить германские войска и утвердить доминирующую роль своей страны в Европе. По оценкам историков, шансы французов были довольно высоки. Да вот беда, император Франции страдал камнями мочевого пузыря. После короткого вояжа верхом у него развились сильные боли, появилась кровавая моча. Состояние не позволяло руководить сражением. Французская армия была разгромлена. Победа Германии, стала причиной объединения отдельных княжеств в единую Германскую империю, в которой Бисмарк получил кресло канцлера со всеми вытекающими отсюда последствиями. Этот день – 02.09.1871 г. и сегодня отмечается в Германии как национальный праздник.

Однако вернемся к описанию нарушений в мочевой системе на фоне гипертрофии (аденомы) простаты. Проблема не ограничивается уровнем мочевого пузыря. В результате повышения давления в мочевом пузыре у части больных моча может забрасываться в верхние мочевые пути или приводить к затруднению оттока мочи из почек и вызывать нарушение их функции, вплоть до развития почечной недостаточности.

Острое воспаление мочевых путей является довольно частым осложнением ВРН. Инфекционный процесс, вызванный микробами того или иного вида, развивается в результате застоя мочи в мочевом пузыре на фоне ограниченной возможности выхода бактерий и продуктов воспаления через сдавленный простатой мочевой канал. Распространение такого процесса на верхние мочевые пути и почки создает условия для проникновения микробов в кровяное русло. А это уже угрожающее жизни состояние – септический шок, сопровождающийся высокой температурой, ознобами, снижением артериального давления, иногда, отеком легких и сердечной недостаточностью.

Список «бед», вызванных гипертрофией простаты, был бы неполным, если не упомянуть кровотечение из мочевыводящих путей. Среди причин таких  кровотечений у лиц старше шестидесяти лет аденома простаты стоит на первом месте.

Доброкачественная опухоль оттесняет к периферии нормальную ткань простаты, постепенно превращая ее в капсулу, окружающую аденому. Если модель простаты представить как апельсин, то дольки соответствуют опухоли – аденоме, а кожура – остаткам ткани простаты. Такой процесс нередко приводит к венозному застою и расширению вен слизистой оболочки, покрывающей простату. Расширенные вены могут лопнуть в условиях работы мочевого пузыря с повышенной нагрузкой. Вот тогда и появляется очень опасный симптом – кровавая моча.

Не будем забывать, что у нашего «перекрёстка» есть еще одна улица – семявыносящие протоки. Узлы аденомы могут частично или полностью перекрывать семенные пути, находящиеся внутри простаты. Вследствие этого часть больных отмечает уменьшение количества семенной жидкости, выделяемой во время оргазма.

Глава 2

Жалобы и симптомы при гипертрофии простаты

Выяснение жалоб больного является важнейшей частью в распознавании заболевания. Нередко уже в процессе беседы с пациентом удается поставить диагноз.

Но опрос урологического пациента может оказаться задачей непростой. Специфика заболеваний такова, что некоторые пациенты годами откладывают обращение к урологу, будучи не в силах преодолеть стеснение. А когда все же являются к врачу, на фоне волнения говорят нечто вроде: «Заклинило мочевой затвор», «Я имею простату, а простата имеет меня», «Все время хочу ходить. Иду – ничего не выходит».

Но в медицинской практике жалобы больного надо обработать и отделить важное от второстепенного.

Попробуем определить, что такое нормальное мочеиспускание.

1. Позыв к мочеиспусканию возникает постепенно, не сопровождается болью или резью, не требует немедленного мочеиспускания.

2. Мочеиспускание начинается в считанные секунды после первого натуживания.

3. Мочеиспускание происходит полной струей с уменьшением напора в конце процесса. Скорость потока мочи можно определить самостоятельно.  Измерьте  время мочеиспускания в секундах и объем выделенной мочи в миллилитрах. Разделите на время в секундах.  Нижняя граница нормы – 15 мл/сек.

4. Мочеиспускание не должно сопровождаться болевыми ощущениями.

5. После мочеиспускания нет чувства неполного опорожнения мочевого пузыря.

6. После мочеиспускания нет длительного капельного выделения мочи.

7. Мочеиспускание ночью не более одного раза, (возможно и более одного раза после обильного питья или приема мочегонных средств).

А вот перечень симптомов, указывающих на неспособность мочевого пузыря преодолевать препятствие, созданное увеличенной простатой.

Затрудненное мочеиспусканиеНесмотря на четкий позыв к мочеиспусканию, после первого натуживания проходит некоторый период времени, прежде чем моча начинает выходить. Этот симптом связан с необходимостью достижения высокого давления в мочевом пузыре для изгнания мочи.                                                                      

Вялая струя мочи. Напор струи снижен, струя тонкая, мочеиспускание занимает много времени. Это связанно со сдавлением  мочеиспускательного канала аденомой и (или) слабостью стенки мочевого пузыря.

Прерывистое мочеиспускание. В процессе мочеиспускания напор уменьшается вплоть до полной остановки и после некоторой паузы снова возобновляется. При частичном опорожнении, давление в мочевом пузыре снижается и становится недостаточным для преодоления сопротивления простаты. Поэтому, мочеиспускание прерывается и возобновляется, когда продолжающееся сокращение мочевого пузыря преодолевает это сопротивление.

Учащенные и неотложные позывы на мочеиспускание. Нередко эта жалобы является первым симптомом гипертрофии простаты. Как уже указывалось ранее, чтобы преодолевать препятствие со стороны увеличенной простаты мочевой пузырь усиливается. Его стенка утолщается и потому становится легко возбудимой. То есть сокращается при наличии малых порций мочи. Вот тогда-то и появляются срочные позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся иногда неудержанием мочи.

Очень четко описал это нарушение один пациент: «Когда бегу до ветру, могу надуть в штаны». А другой пожаловался: «Когда приспичит, не срабатывает тормоз».

Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. По-существу, это признак остаточной мочи. После мочеиспускания в мочевом пузыре остается определенное количество (свыше 200 мл считается опасным и требует безотлагательного лечения). Иногда этот симптом проявляется в виде необходимости повторного мочеиспускания через 5-10 минут.

Ночное мочеиспусканиеИногда один из первых симптомов гипертрофии простаты. Речь идет о необходимости просыпаться из-за позыва на мочеиспускание более одного раза за ночь, вне зависимости от количества выпитой жидкости.

Это связано, отчасти, с наличием остаточной мочи. Кроме того, у пожилых людей во время сна рассасываются скрытые или явные отеки нижних конечностей, что приводит к увеличению объема выделяемой мочи, которая добавляется к остаточной моче.

Острая задержка мочи. Невозможность опорожнить переполненный мочевой пузырь при наличии сильного позыва на мочеиспускание. Внезапное появление задержки мочи вызвано развитием отека,  вследствие кровоизлияния или острого воспаления ткани простаты.

В абсолютном большинстве случаев возникает необходимость опорожнения мочевого пузыря через катетер. Встречаются анекдотические случаи спонтанного восстановления  мочеиспускания.

Парадоксальная ишурия. Этот странно звучащий термин отражает сочетание задержки и недержания мочи. Речь идет о задержке мочи, когда мочевой пузырь переполнен настолько, что моче удается просочиться через увеличенную простату. Моча выходит бесконтрольно каплями.

Необходимость опорожнения мочевого пузыря катетером в таких случаях очевидна.

В связи с парадоксальной ишурией,  мне вспоминается один трагический случай. Дело было в 1996 году в Медицинском центре Тель-Хашомер (Израиль). 73-летний больной шизофренией в легкой форме, не требующей стационарного лечения, на фоне возрастающего затруднения при мочеиспускании, отметил капельное выделение мочи. Семейным врачом-терапевтом было назначено лечение антибиотиком. Несмотря на прием лекарства, симптомы прогрессировали. И тогда, чтобы  остановить капанье мочи, больной ввел в отверстие мочеиспускательного канала несколько палочек с ватными тампонами на конце, какие используются для прочистки ушей. Недержание мочи прекратилось, зато температура тела поднялась до 40С.

Больного доставили в приемный покой без сознания, в состоянии септического шока, с низким артериальным давлением. Кожа мошонки, полового члена, промежности и паховых областей была черного цвета с резким гнилостным запахом. Не было сюрпризом и обнаружение переполненного мочевого пузыря.

После минимального поддерживающего лечения, больной был оперирован. В процессе  удаления некротизированных (погибших) тканей, были обнаружены злосчастные палочки, приведшие к отмиранию и дефекту стенки мочеиспускательного канала. Таким образом, моча пропитывала все окружающие ткани.

Первая операция прошла успешно, но процесс отмирания тканей вышел из-под контроля и продолжал распространяться. В результате повторной операции пациент остался без кожи и подкожной клетчатки во всей нижней половине туловища. До третьей операции не дожил, скончался на фоне прогрессирующей сердечно-сосудистой и почечной недостаточности.

Повышение температуры тела и озноб. Воспалительный процесс в любом из органов мочеполовой системы может сопровождаться повышением температуры тела и ознобом, нередко одновременно с учащенным и болезненным мочеиспусканием.

В большинстве случаев требуется стационарное лечение.

Нарушение половой функции. Половая функция мужчины базируется на двух процессах, обеспечиваемых разными нервными механизмами, но тесно взаимосвязанных между собой. Это возникновение и «удержание» эрекции (наполнение и напряжение полового члена) и семяизвержение вместе с оргазмом.

О роли простаты в развитии эрекции на сегодняшний день ничего не известно. Считается, что в возникновении эрекции задействована цепочка: кора головного мозга – подкорка – спинной мозг – парасимпатические нервы – сосуды – пещеристая ткань.

Клинические исследования показали статистически достоверную связь между увеличением простаты и нарушением эрекции. Возможно, гипертрофия простаты и нарушение эрекции имеют общую причину – возрастные гормональные изменения.

Частота нарушений эрекции в процентном выражении соответствует возрасту мужчин. Так, среди сорокалетних нарушение эрекции встречается у 40%, среди пятидесятилетних – 50%, шестидесятилетних – 60% и так далее. Оказалось, что у мужчин, страдающих нарушениями мочеиспускания на почве увеличенной простаты, нарушение эрекции встречается еще чаще.

Похожая ситуация наблюдается и в отношении семяизвержения. Среди больных гипертрофией простаты, нередки жалобы на ослабленные оргазмические ощущения и уменьшение объема выделяемой семенной жидкости или полное отсутствие таковой. Нельзя забывать об уменьшение объема семенной жидкости и вследствие возрастных изменений организма.

Изменение общего самочувствия. Нарушение опорожнения мочевого пузыря приводит к затруднению оттока мочи из почек. В результате развивается сначала скрытая, а в дальнейшем, явная почечная недостаточность, сопровождающаяся повышенной утомляемостью, снижением аппетита, отеками.

Глава 3

Диагностика гипертрофии простаты

Практика показывает, что нельзя полностью полагаться на субъективную оценку больными нарушения акта мочеиспускания.

Нередко на вопрос: «Как Вы мочитесь?» следует ответ: «Удовлетворительно», или «Так-себе», или просто «Э-э-э-э…».

Когда-то, среди предыдущих поколений урологов, было принято в беседе с больным задавать вопрос: «Можете ли Вы помочиться на забор? » –  на что один пациент ответил: «Да, могу, но не на стоящий, а  лежащий на земле».

Широкое распространение в клинической практике в Израиле и за рубежом получил вопросник для оценки акта мочеиспускания. По вертикали расположены вопросы, касающиеся разных симптомов нарушения мочеиспускания. По горизонтали – ответы. Каждый ответ оценивается в баллах. Если сумма набранных баллов не превышает 7 речь идет о нормальном мочеиспускании. Сумма баллов от 8 до 18 говорит о нарушении средней, а свыше 18 – тяжелой степени нарушения мочеиспускания.

Объективная оценка мочеиспускания, с документацией в виде графика с цифровым выражением, может быть получена с помощью прибора – урофлоуметра. Больной просто должен дождаться сильного позыва на мочеиспускание и помочиться в приемную емкость аппарата. Остальное прибор делает сам. Кроме цифрового показателя, так называемой объемной скорости мочеиспускания (в норме свыше 15 мл/сек), важна форма графика. В норме кривая демонстрирует равномерный подъем, достижение пика и равномерное снижение. Длинное плато перед подъемом свидетельствует о заторможенном мочеиспускании, а волнистый график – о прерывистом мочеиспускании.

Сегодня урофлоуметр находится в распоряжении любого урологического отделения или урологической поликлиники. Прибор, как правило, располагается в туалете, над унитазом, чтобы мочеиспускание происходило в более привычной обстановке. Струя мочи попадает в воронку, на дне которой находится тонкая пластинка. Фиксируя давление потока мочи, эта мембрана из-за быстрого вращения остается почти сухой. Таким образом, одно исследование может следовать за другим без предварительной подготовки.

Однако когда высокая технология сталкивается с человеческим фактором, возможны непредвиденные ситуации. Так, в урологическом отделении Медицинского Центра им. Белинсон (Израиль) один пациент сначала помочился, а затем и оправился в воронку прибора. В результате чего вращение пластинки было грубо и цинично остановлено. Узнав о случившемся, все работники отделения просто умирали от смеха. А вот тем, кому пришлось возвращать прибор в рабочее состояние, было вовсе не смешно.

Нарушения мочеиспускания не всегда свидетельствуют о гипертрофии простаты, так как затрудненное мочеиспускание наблюдается также при сужении самого мочеиспускательного канала и слабости мышцы мочевого пузыря.

Несмотря на бурное развитие технических средств диагностики, ректальное пальцевое исследование простаты остается незаменимым в диагностике ее заболеваний.

Исследование несет в себе не только элемент физического дискомфорта, но и определенный моральный ущерб для некоторых пациентов. Поэтому ректальное пальцевое исследование должно проводиться с максимальной осторожностью.

Оценка увеличения простаты производится в соответствии с тремя степенями. Простата нормальных размеров соответствует примерно ширине двух пальцев. Когда ширина простаты несколько превышает этот размер, мы говорим о I степени увеличения. Если простата явно увеличена, но палец исследующего достигает ее границ, речь идет о II степени. В случаях, когда длины пальца недостаточно для достижения границ простаты, это увеличение III степени.

Не менее важна оценка мягкости простаты. Нормальная простата имеет плотность спелой сливы, гипертрофированная простата – неспелой сливы. Участки каменистой плотности могут свидетельствовать о камнях простаты или раковом процессе.

Вообще, ректальное пальцевое исследование является обязательной частью физикального обследования пациента с нарушением мочеиспускания и болями в животе. Побочные находки при таком исследовании могут превзойти все ожидания.

Так, у одного пациента с болями в животе врач приемного покоя Медицинского Центра Тель-Хашомер (Израиль) обнаружил вибратор, полностью погрузившийся в прямую кишку. Для удаления инородного тела потребовалась общая анестезия.

Другой скандальный случай произошел в Медицинском Центре Барзилай в г. Ашкелоне (Израиль). В приемный покой поступил заключенный с задержкой мочи. Пациент был в наручниках. Его сопровождали двое охранников. Это был далеко не первый его визит. Предыдущие заканчивались тем, что бедняге удавалось помочиться в больничном туалете. Персонал к этой ситуации привык и «больного» уже всерьез не принимал. Но случилось так, что его принял начинающий врач, полный энергии и желания работать. Доктор решил сделать все как положено. При ректальном обследовании было обнаружено инородное тело, которое впоследствии оказалось презервативом, туго заполненным кокаином.      Сценарий оказался простым. Симулянт жаловался на задержку мочи (такое случается у наркоманов), его доставляли в приемный покой. Там отправлялся в туалет, где в тайнике для него была приготовлена очередная партия наркотика. После помещения посылки в задний проход, «живой контейнер» возвращался к своим сопровождающим и сообщал, что моча пошла, проблема решена, можно вернуться в камеру.

На этот раз пациент вернулся в без контейнера. В данном случае неправильно будет сказать: «С пустыми руками».

К сожалению, для пальцевого обследования доступна лишь задняя часть простаты. Так называемая внутрипузырная часть или средняя доля, а также вся область кпереди от уретры, остаются неисследованными.

Здесь приходит на помощь ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевых путей или, как это называется на «западе» — ультрасаунд.

Русскоязычным пожилым пациентам трудно освоить такое слово, как ультрасаунд. Они называют исследование так как им проще и понятнее: «утро-сан», «электро-сан», «электро-сауна» или просто «сауна».

Исследование подкупает безболезненностью, отсутствием облучения и высокой информативностью.

Ультразвуковой аппарат с высокой точностью выявляет камни мочевых путей, в том числе, мочевого пузыря, кисты почек, расширение полостной системы почек, опухоли почек и мочевого пузыря.

Опыт показывает, что, несмотря на возможную ошибку прибора, ультрасаунд определяет размеры простаты довольно точно. При этом, удается получить изображение всей простаты, включая ее внутрипузырную часть.

Чрезвычайно важным является определение объема остаточной мочи с помощью УЗИ.  Не будем забывать, что всего каких-то 30 лет назад с этой целью необходимо было вводить катетер в мочевой пузырь. Сегодня аппарат УЗИ определяет остаточную мочу в миллилитрах.

Более детальное изображение простаты дает трансректальный ультрасаунд  (TRUS). По-существу, это тот же ультрасаунд, но источник ультразвука вводится в прямую кишку и располагается непосредственно над простатой. Данная методика используется, в основном, для определения участков, подозрительных на рак, и выбора направления иглы для взятия ткани на патологическое исследование (биопсии).

Определенную роль в диагностике гипертрофии простаты играет эндоскопическое исследование нижних мочевых путей — цистоскопия. Оптический прибор (металлический или гибкий) вводится через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Перед входом в мочевой пузырь можно видеть простату изнутри или со стороны простатического отдела мочеиспускательного канала. Исследование может быть несколько болезненным, но позволяет за одну процедуру получить немало информации. Так, можно обнаружить сужение мочеиспускательного канала, определить степень сдавления канала увеличенной простатой, измерить ее длину и, наконец, детально исследовать мочевой пузырь.

Как уже говорилось, мочевой пузырь из стадии компенсации мочеиспускания может перейти в состояние декомпенсации, когда развивается   атрофия   (слабость)   мочевого пузыря. Признаки этого состояния в виде тканевых перегородок в стенке мочевого пузыря, а также слепых карманов (дивертикулов) и камней, четко видны в процессе цистоскопии.

Не будем игнорировать лабораторные методы исследования. В общем анализе крови могут быть выявлены отклонения, связанные с почечной недостаточностью. Изменения в анализах мочи, как правило, связаны с инфекцией мочевых путей.

Сегодня в нашем распоряжении специфический для простаты анализ крови – (ПСА — PSA) – или специфический антиген простаты.

Это вещество, образуется исключительно в ткани простаты. Естественно, чем простата больше, тем выше уровень ПСА в крови. Но служит он отнюдь не для определения размеров железы, а для выявления пациентов с подозрением на рак простаты.

При развитии злокачественного процесса в простате уровень ПСА (в норме 0-4, в некоторых лабораториях до 5 нг/мл) повышается, иногда довольно резко. Есть и другие причины повышения ПСА, например,­ воспаление простаты, цистоскопия, постоянный катетер в мочевом пузыре. В таких случаях принято повторить анализ крови на PSA после курса лечения антибиотиком. Если ПСА остается повышенным в повторных анализах, может возникнуть необходимость биопсии простаты (взятие ткани простаты иглой через прямую кишку) во время ректального ультразвукового исследования (TRUS-BIOPSY) с целью выявления ракового процесса.

Глава 4

Консервативное лечение больных гипертрофией простаты

Прежде чем обсудить лечение больных гипертрофией простаты, давайте остановимся на общих рекомендациях режима, питания и т.д.

Факторами, ухудшающими течение заболевания, приводящими к отеку простаты и нарушению мочеиспускания, вплоть до задержки мочи, являются:

· длительное сидение и малоподвижный образ жизни;

· езда на велосипеде и верховая езда;

· перегревание и переохлаждение (сауна, бассейн);

· обезвоживание;

· употребление крепких алкогольных напитков;

· употребление в пищу острых раздражающих продуктов и        приправ (перец, горчица, маринады);

· нерегулярное опорожнение толстого кишечника (запоры);

· длительное половое воздержание.

А вот факторы, благоприятно влияющие на состояние простаты:

· регулярная половая жизнь;

· подвижный образ жизни, ходьба, плавание;

· употребление в пищу овощей и большого количества орехов  любого вида;

· обильное питье.

Еще каких-то 30 лет назад,  абсолютное большинство больных с нарушениями мочеиспускания вследствие гипертрофии простаты подвергались оперативному  лечению. В последние годы фармакология поставила на вооружение медицины целый ряд лекарственных препаратов, эффективных настолько, что необходимость в операции снизилась более чем в два раза. Например, в середине 80-х годов в Соединенных Штатах Америки производилось в среднем 250.000 операций по поводу BPH в год. В 1997 году эта цифра составила лишь 88.000.

По данным статистики, у 50% больных ВРН возникают нарушения мочеиспускания, у 10%  рано или поздно развивается задержка мочи. Среди больных с минимальными нарушениями мочеиспускания, не требующими никакого лечения, в 23% случаев в течение 3-х лет возникает необходимость в приеме лекарств и в 17% случаев возникает необходимость в операции простаты.

Планируя лечение больных гипертрофией простаты, необходимо четко определить цели и задачи, средства их достижения, сроки оценки результатов  и наметить  дальнейшие шаги в случае неудачи.

По мнению большинства пациентов, главной целью лечения является уменьшение размеров простаты. Это не совсем так. В предыдущих главах уже отмечалось, что нет прямой связи между размерами простаты и степенью нарушения мочеиспускания. Зато чем больше простата, тем больше вероятность прогрессирования ее симптомов в будущем. Поэтому, главной целью лечения является улучшение оттока мочи из мочевого пузыря, и второй —  уменьшение объема простаты.

Наблюдение без лечения

Среди пациентов с BPH можно выделить группу не нуждающихся в лечении. Речь идет только о наблюдении с помощью пальцевого исследования простаты, ультразвукового исследования и анализа крови на ПСА раз в год.

В эту категорию могут войти пациенты с простатой небольших размеров, менее 40 г, с нарушениями мочеиспускания легкой степени, не нарушающими ход повседневной жизни. Нарушения мочеиспускания легкой степени, можно исправить, следуя рекомендациям по диете (ограничение кофе, уменьшение питья перед сном) и приему лекарств для лечения других заболеваний (прием мочегонных утром).

Альфа-блокаторы

В 90-е годы фармакологическая промышленность отказалась от самой идеи уменьшения объема простаты и встала на путь создания препаратов, расслабляющих (раскрывающих) простату с целью облегчения оттока мочи через простатический отдел  мочеиспускательного канала (уретры).

В гладкомышечных волокнах, окутывающих простату и простатическую часть уретры, были обнаружены рецепторы (место соединения нервного окончания с мышечным волокном) «альфа». При лекарственном воздействии на эти рецепторы, гладкомышечные волокна расслабляются, что приводит к снижению давления ткани простаты на мочеиспускательный канал. В результате, мочеиспускание происходит более   свободно.

Но, как говорится, у медали есть две стороны. Аналогичные рецепторы находятся в стенке кровеносных сосудов. Лекарство, воздействуя на них, приводит к расширению сосудов и снижению кровяного (артериального) давления. Хорошо для больных гипертонической болезнью, но чрезвычайно опасно для людей с нормальным или низким давлением. В результате приема альфа-блокаторов возможны головные боли, головокружение и резкая слабость вплоть до потери сознания.

Известны случаи потери сознания и падения больных вследствие побочного воздействия лекарства с причинением серьезных костных травм. Так, один из пациентов вскоре после начала лечения отметил значительное улучшение мочеиспускания. Но однажды утром, почувствовав головокружение, упал и оказался в больнице с переломом основания черепа. А другой пациент при падении по той же причине сломал шейку бедра. Потребовалась срочная операция по протезированию сустава.

Приведу и другой печальный случай. На фоне лекарственного лечения по поводу затрудненного мочеиспускания пациент стал апатичным, рассеянным и забывчивым (очевидно, из-за снижения кровяного давления), в результате чего потерял работу. В считанные дни после прекращения лечения, нежелательные явления прошли, но восстановиться на работе 60-летнему человеку не так просто.

Однако не будем забывать, скольких пациентов лекарственное лечение спасло от задержки мочи, постоянного катетера и операции.

Пришло время назвать эти препараты.

Поскольку все эти лекарства воздействуют на рецепторы «альфа», они получили название альфа-блокаторы.

Вот названия препаратов, применяемых во всем мире при нарушении мочеиспускания при увеличении простаты:

-Кардура (Cardura), Кардорал (Cardoral), Кадекс (Cadex), Доксалок (Doxаloc)

— Хитрин (Hytrin)

— Омник (Omnic)

— Ксатрал (Xatral)

Одним из первых в этой группе препаратов был Дибенилин, который из-за выраженных побочных эффектов сегодня оттеснен на второй план.

Все эти препараты, имея похожее химическое строение, улучшают мочеиспускание, уменьшают объем остаточной мочи, уменьшают количество ночных мочеиспусканий.

Расширяя сосуды, ответственные за развитие эрекции, альфа-блокаторы улучшают половую функцию. Необходимо заметить, что пациенты, не получающие достаточного количества жидкости, на фоне лечения могут отмечать ухудшение эрекции. Это связано со снижением артериального давления. Обильное питье, как правило, решает проблему.

Относясь к одной группе, каждый из препаратов имеет свои особенности химического строения и поэтому оказывает неодинаковое влияние на организм. Нередко, как ключ к замку, необходимо подобрать лекарство и дозировку в каждом конкретном случае.

Остановимся на некоторых особенностях альфа-блокаторов.

*Кардура (Кадекс, Кардорал, Доксалок), (технологическое название – Doxazosin).

Применяется  в дозировке от 1 до 8 мг один раз в день перед сном (на ночь). Эффективность препарата — выше 70%. У 20% больных возможны побочные эффекты, связанные со снижением артериального давления (головокружение, головная боль, общая слабость). Редки, но встречаются такие явления, как отеки конечностей и лица, боли в области печени.

Хитрин (т.нTerazocin)

Применяется в дозировке от 1 до 10 мг один раз в день перед сном (на ночь). Эффективность  препарата не уступает Кардуре, но побочные эффекты возникают несколько реже.

Лечение Хитрином рекомендуется начинать с, так называемой, стартовой дозировки: 1мг в день в течение первой недели, 2 мг в течение второй недели. Если нет побочных эффектов, можно увеличить дозу до 5 мг.

Омник (т.н.Tamsulosin)

Довольно эффективный препарат. Применяется в дозировке 0.4-0.8 мг один раз в день утром (после завтрака).

По частоте побочных эффектов существенно не отличается от остальных препаратов. В меньшей степени приводит к снижению артериального давления. На фоне приема препарата может возникнуть, так называемая, ретроградная (обратная) эякуляция — во время оргазма семенная жидкость, вместо выброса через мочеиспускательный канал наружу, попадает в мочевой пузырь и, в дальнейшем, выходит вместе с мочой. Это состояние вызывает беспокойство у пациентов и их половых партнеров, но никакой опасности для организма в себе не несет. В считанные дни после прекращения приема препарата нормальное семяизвержение восстанавливается.

Ксатрал (т.н. Alfuzosin)

До недавнего времени применялся в дозировке 2,5-5 мг 2 раза в день после еды. В последние годы более популярен усиленный вариант лекарства – Xatral XL,  который используется в дозировке 10 мг один раз в день после еды (лучше после обеда). Препарат отличается большим (сделать ударение на о) влиянием на простату и меньшим на кровеносные сосуды. Таким образом, побочные эффекты лекарства сведены к минимуму.

При изучении эффективности препарата в лечении 6.523 пациентов в медицинских центрах разных стран, в том числе в Медицинском центре им. Сураски (Ихилов) в Тель-Авиве была убедительно доказана высокая его эффективность в улучшении мочеиспускания. Отмечена также безопасность его применения у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, принимающими различные лекарства по этому поводу. Только у 3.5% из них наблюдались побочные явления в результате приема препарата.

Дополнительным преимуществом препарата является быстрое действие. Лечебный эффект достигается после приема первых двух таблеток. Неудивительно, что Ксатрал часто используется в лечении больных с острой задержкой мочи, для восстановления мочеиспускания после катетеризации  мочевого пузыря.

Дибенилин (т.н. Phenoxybenzamine)

Суточная доза преперата – 10 мг в день. Возможен прием утром или вечером (перед сном). Сегодня Дибенилин используется реже из-за выраженных побочных эффектов. Один из них – обратное семяизвержение. Однако еще встречаются больные, которым это лекарство помогает лучше, чем другие. Нередко пациенту приходится «попробовать» два-три препарата, прежде чем будет выбран самый эффективный и безопасный.

Фармакологическая промышленность продолжает разработки новых, более чистых, более эффективных и безопасных препаратов для лечения больных гипертрофией простаты.

Ингибиторы 5-альфа редуктазы

В последние годы уверенно набирает обороты метод гормонального лечения так называемыми ингибиторами альфа-редуктазы. Это препараты, которые разными путями предотвращают воздействие мужского полового гормона – тестостерона на ткань предстательной железы, что приводит к уменьшению ее объема. Известно, что тестостерон частично ответственен за увеличение простаты. Интересно, что у мужчин, кастрированных по разным причинам до наступления половой зрелости, в пожилом возрасте не развивается гипертрофия простаты. Доказано, что тестостерон проникает в ткань предстательной железы. Под влиянием фермента альфа-редуктазы активизируется и стимулирует рост простаты.

Лекарственные препараты Прокур, Проскар и сегодня чаще используемый Аводарт, предотвращают активизацию тестостерона ферментом. Действие препарата осуществляется в ткани предстательной железы.

Аводарт (т.н. Dutasteride) назначается по 0.5 мг один раз в день после еды. Никакого влияния на кровяное давление, в отличие от альфа блокаторов, не оказывает.

На фоне лечения препаратом Аводарт в течение трех месяцев и более простата может уменьшиться на 20%. Под моим наблюдением находятся пациенты, у которых в результате приема этого препарата простата уменьшилась в два и даже в три раза.

Этот вид лечения рекомендуется при простате весом 40 г и более, при условии, что нет подозрения на злокачественную опухоль предстательной железы. Клинические исследования показали, что максимальный эффект Аводарта достигается после годового курса лечения.

В процессе наблюдения за больными, получающими Аводарт необходимо учитывать, что препарат приводит к снижению уровня ПСА в два раза.

В 5% случаев могут возникнуть такие побочные эффекты, как снижение полового влечения, ослабление эрекции и нарушение эякуляции. Данные явления исчезают вскоре после отмены препарата.

К сожалению, с помощью Аводарта не удается достичь улучшения мочеиспускания в течение нескольких дней, как это бывает при приеме альфа-блокаторов. Иногда ожидание улучшения занимает три и более месяцев. Зато результаты впечатляют. Так, у 60% пациентов мочеиспускание улучшается на 40%, риск возникновения острой задержки мочи снижается на 57%, а вероятность, оперативного вмешательства – на 55%.

Кроме того, гормональное лечение гипертрофии простаты давно известно, как весьма эффективное в случаях повторяющихся кровотечений из расширенных вен слизистой оболочки, покрывающей простату.

Но мы, практические врачи, основываемся не только на статистических выкладках, но и на собственном клиническом опыте, который ничем не заменить. На сегодняшний день в моей практике накопилась довольно внушительная группа пациентов, которые вследствие неэффективности лечения альфа-блокаторами, были направлены на операцию. Но по разным причинам в операционную не попали. Все они получили лечение Аводартом. Результат превзошел все ожидания. Ни одному из них в дальнейшем операция не потребовалась. У части из них даже наблюдалось улучшение половой функции, видимо, в результате нормализации мочеиспускания.

Комбинированное лечение

В последние годы этот термин завоевал популярность на страницах научной и популярной литературы и в лексиконе практических врачей.

Смысл этого вида лечения заключается в одновременном применении альфа-блокаторов и ингибиторов альфа-редуктазы в лечении больных с гипертрофией простаты.

Тандем оправдывает себя в полной мере. Альфа-блокаторы обеспечивают быстрый эффект в первые дни лечения. Аводарт приводит к медленному постепенному уменьшению простаты, уменьшая вероятность таких осложнений, как задержка мочи, кровотечение из мочевых путей и прогрессирующее нарушение мочеиспускания.

Таким образом, мы улучшаем самочувствие больного сегодня и предотвращаем его ухудшение в будущем.

Эффективность комбинированного лечения была впервые исследована при использовании  Ксатрала и Аводарта. Естественно, в первые месяцы лечения результаты не отличались от таковых при лечении только Ксатралом. Зато в дальнейшем, когда начал проявляться эффект Аводарта, результаты лечения оказались значительно лучше.

Идея комбинированного лечения воплощена в недавно появившемся препарате Дуодарт. Он представляет собой комбинацию препаратов Омник Окас и Аводарт.

Пока не ясно, стоит ли прекращать прием Аводарта и когда. Или целесообразно проводить лечение препаратом периодически. Ответ на эти вопросы дадут клинические исследования, в которые сегодня вкладываются огромные денежные и людские ресурсы.

Спазмолитики

Применение этого метода лечения мы начали относительно недавно. Речь идет о сочетании альфа-блокаторов и/или ингибиторов альфа-редуктазы с лекарственными препаратами, уменьшающими спазмы мочевого пузыря.

При гипертрофии (усилении) стенки мочевого пузыря, работающего с повышенной нагрузкой, появляются его учащенные бесконтрольные сокращения. Иными словами, мочевой пузырь с утолщенной стенкой обладает повышенной возбудимостью и активностью.

В последние годы все больше исследуется проблема, так называемого, гиперактивного мочевого пузыря. Речь идет об учащенных сокращениях мочевого пузыря, когда организм в этом вовсе не нуждается. Вместо того чтобы «напомнить о себе» при наполнении до 400 мл, мочевой пузырь «требует» немедленного опорожнения уже при наполнении до 100-150 мл.

Оказывается, что симптомы гиперактивного мочевого пузыря встречаются у 10% населения. Причем женщины и мужчины страдают от этого недуга примерно с одинаковой частотой. Но это касается только учащенных срочных позывов на мочеиспускание. В отношении самого выхода мочи, страдания поделены так, что у мужчин в пожилом возрасте моча выходит с трудом, а у женщин – слишком легко, вплоть до недержания мочи.

Признаки гиперактивного мочевого пузыря встречаются у половины больных BPH. У 70% из них эти явления полностью проходят в процессе нормализации мочеиспускания в результате лечения.

Причины развития повышенной активности мочевого пузыря окончательно не выяснены. Рассматриваются три теории: изменение возбудимости мышечных волокон мочевого пузыря на фоне гипертрофии (утолщения стенки мочевого пузыря), нарушения кровоснабжения мышцы мочевого пузыря и нарушения работы центров спинного мозга, регулирующих мочеиспускание.

Но пациента не интересуют теории, объясняющие его страдание. Он явился к врачу в надежде если не на исцеление, то хотя бы на облегчение.  Несмотря на усиление струи мочи при лечении альфа-блокаторами, больной продолжает страдать от учащенных срочных позывов на мочеиспускание. И это беспокоит пациентов порой больше, чем ослабление напора мочи.

В таких случаях проблему можно решить добавлением к препаратам, обеспечивающим свободный выход мочи, лекарственных средств, прекращающих ненужные сокращения мочевого пузыря. Среди таковых можно назвать Детрузитол, Примонил, Новитропан, Лиринел и Спазмекс.

Лечение данными препаратами противопоказано при объеме остаточной мочи 250 мл и более.

По данным литературы прием препаратов этой группы не повышает риск задержки мочи. Правда, в моей практике один такой случай был.

Препараты, уменьшающие выделение мочи

Нередки случаи, когда в лечении больного гипертрофией простаты улучшился напор мочи, уменьшилась остаточная моча, уменьшился объем простаты. Да вот беда. Больной продолжает вставать ночью, чтобы помочиться. Конечно, есть люди, которые после очередного мочеиспускания кладут голову на подушку и мгновенно засыпают. Но таких немного. Что делать тем, кто, проснувшись два-три раза за ночь, уже не в состоянии уснуть. Когда это повторяется каждую ночь, возникают серьезные проблемы, связанные с недосыпанием

Лечение таких больных – порой неблагодарный труд, результаты которого могут привести в отчаяние не только пациента, но и врача. Клинический опыт показывает, что если ночное мочеиспускание не исчезло на фоне улучшения напора мочи в результате лечения, дальнейшее лечение альфа-блокаторами или комбинированная терапия неэффективны. Даже операция не только не поможет, но вполне вероятно, ухудшит ситуацию.

Относительно недавно клиницисты подобрали ключик и к этому замку.

Препарат Минирин (Minirin, т.н. Desmopressin) был создан для лечения ночного недержания мочи у детей. Это гормон уменьшающий выделение мочи почками. Его действие продолжается всего нескольких часов. Приняв препарат перед сном, пациент в течение сна просто не выделяет мочу. Поскольку речь идет всего о нескольких часах (во время сна) никакой опасности для организма препарат не представляет. Почки возобновляют свою работу во время бодрствования.

Понадобилось время, чтобы урологи набрались смелости и начали применять Минирин у больных с частым ночным мочеиспусканием на фоне гипертрофии простаты.

Результат превзошел все ожидания. По данным литературы прием Минирина в дозе 0.2-0.4 мг перед сном уменьшил количество ночных мочеиспусканий в два раза. Это значит, что пациент, который прежде вынужден был просыпаться ночью 10 раз, на фоне лечения начал просыпаться для мочеиспускания только два раза.

В моей клинической практике есть небольшое число пациентов, для которых Минирин стал единственным спасением. Количество ночных мочеиспусканий уменьшилось с 8-10 до 1-2. Они даже не желают слышать о прекращении лечения.

Однако влияние на организм длительного применения Минирина еще требует изучения. Хотя для 80-летнего пациента, наверное, важнее полноценно спать  сегодня, чем опасаться побочных явлений, которые возможно разовьются через десять лет.

Препараты растительного происхождения

Сегодня почти каждый пациент интересуется мнением врача о лечении препаратами на натуральной основе.

История этого вопроса довольно интересна.

Пищевые добавки, в отличие от химиопрепаратов, не включают в себя синтезированные вещества, а построены из уже существующих в природе веществ, извлеченных различными способами из растений. Лечение препаратами из растений получило название  фитотерапия.

История лечения натуральными средствами уходит своими корнями в каменный век. Еще тогда травы, листья и коренья использовались для лечения недугов и ран. Информация о лечебных свойствах растений накапливалась тысячелетиями, передаваясь из поколения в поколение. Были определенные касты, ответственные за этот вопрос. Эти династии продолжают свою деятельность и сегодня, в виде шаманов и знахарей.

Попытки алхимиков в Средние века получить золото путем химических преобразований дали толчок развитию химической фармакологии. Именно в этот период начали использоваться йод, ляпис, сера, бром и др.

С развитием химии и фармакологии растительные лекарства постепенно вытеснялись синтетическими препаратами.

В Новую эру появилось много нового – паровозы и пароходы, электричество, беспроволочный телеграф. Развитие химической промышленности вошло в новый виток.

Использование естественных препаратов стало немодным и непрестижным. Опыт фитотерапии, накопленный человечеством за период его развития, начал сознательно забываться. Интересно, что китайцы и корейцы такой роковой ошибки не совершили. Они донесли до сегодняшних дней опыт рефлексотерапии (иглоукалывание, прижигание, точечный массаж). А ведь истоки рефлексотерапии, также как и фитотерапии, лежат в каменном веке.

В начале 40-х годов прошлого века интерес к естественным препаратам возобновился, когда из плесневых грибов был выделен знаменитый пенициллин – первый антибиотик. Впоследствии, пенициллин был успешно синтезирован химическим путем.

Как же случилось, что мы сознательно отвернулись от фитотерапии? Одна из причин – многокомпонентность естественного препарата. Действительно, заваривая «медвежьи ушки» или настаивая подорожник на спирту, мы не знаем, какие вещества и в каком количестве попадают в отвар или настой, как действует каждое вещество в отдельности и в совокупности  с другим.

С синтетическими препаратами ситуация иная. Химическая формула и  дозировка хорошо известны. Вещество проходит испытание на животных. Могут пройти годы, прежде чем будет получено  разрешение использовать препарат для лечения больных.

На этом процесс не заканчивается. Препарат рассылается в несколько медицинских центров по всему миру. Часть больных получает препарат, а часть – так называемое плацебо – индифферентное вещество, которое, проходя через желудочно-кишечный тракт, не всасывается, не попадает в кровь и никакого воздействия на организм не оказывает. При этом капсулы или таблетки, выглядят совершенно одинаково. В период апробации, ни врач, ни сам пациент не знают, чем проводится лечение – лекарством или плацебо. По истечении срока испытания все материалы обрабатываются в информационном центре, где известно – кто что получал. И только, если эффективность препарата будет существенно превышать эффективность плацебо с похожими результатами в разных медицинских центрах, препарат будет разрешен для широкого применения. Иными словами, за каждым синтетическим препаратом стоит огромная работа, на которую потрачены немалые деньги.

К сожалению, естественные препараты такому изучению не подлежат.

Несмотря ни на что, в последние 20 лет наблюдается небывалый всплеск популярности фитотерапии, который начался в Европе, а потом распространился на Соединенные Штаты и Канаду. Сегодня в Германии более 90% пациентов с гипертрофией простаты получают препараты на натуральной основе. Причем, примерно 50% урологов предпочитают эти препараты синтетическим.

Только за один год жителями США было приобретено естественных препаратов на сумму в 1 миллиард долларов.

Препараты быстро завоевывают рынок, без доклинической и клинической апробации. На применение фитопрепаратов не требуется разрешение фармкомитета, так как они продаются под рубрикой «пищевые добавки». Таким образом, бюрократическая волокита сокращается до минимума

В состав естественных препаратов входят такие вещества, как фитостероиды, растительные масла, жирные кислоты, фитоэстрогены. Точный механизм действия большинства препаратов неизвестен. По данным последних исследований, они оказывают противовоспалительный, антиандрогенный и эстрогенный эффекты. Обнаружено воздействие некоторых веществ на рецепторы альфа, поддержание функции мочевого пузыря (механизм неизвестен) и, наконец, нельзя сбрасывать со счетов так называемый эффект плацебо – психологический эффект от самого факта приема препарата,  который может достигать 30%.

Серьезными преимуществами фитопрепаратов являются: возможность профилактического приема в виде пищевых добавок, почти полное отсутствие побочных эффектов и возможность приобретения без рецепта врача.

Большую популярность в лечении болезней простаты получили фитопрепараты: Простамед, Оптимал, Совпальмето, Биполен.

Серьезные клинические испытания прошел препарат Пермиксон (Permixon) французского производства. Результаты лечения были изучены у 1.612 пациентов и сопоставлены с таковыми при лечении альфа-блокаторами и гормональными препаратами. Оказалось, что Пермиксон улучшает мочеиспускание почти в той же степени, не вызывая при этом побочных явлений.

Опираясь на собственный клинический опыт, основанный на приеме 200-300 пациентов в неделю, могу отметить эффективность различных фитопрепаратов более чем у трети больных, при полном отсутствии каких-либо побочных эффектов.

К сожалению, объективной оценкой эффективности данных препаратов до недавнего времени никто не занимался. Только в последние годы начали появляться работы, результаты которых подтверждены в других медицинских центрах. Однако производители препаратов в этом не  особенно нуждаются. Путь на прилавки открыт, реклама делает свое, препараты приобретаются в огромных количествах и на огромные суммы.

Но будем объективны. Клинический опыт показывает, что фитопрепараты безопасны, не вызывают побочных эффектов, могут сочетаться с химиопрепаратами, а также обладают противоотечным и противовоспалительным  эффектом в отношении не только простаты, но и всей  мочеполовой  системы. Есть сообщения об антиандрогенной активности некоторых фитопрепаратов, что может помочь в уменьшении простаты.

Эффект препаратов более выражен во время приема и снижается вскоре после прекращения курса лечения. Заметим, что эффект альфа-блокаторов прекращается уже на следующий день.

Фитопрепараты можно принимать, практически, постоянно или курсами различной  длительности.

Сегодня фитопрепараты распространяются не только через аптеки, но и через агентов  по продаже. Такой путь важен. Агенты по продаже, пусть даже не имеющие медицинского или фармакологического образования, проходят специальную подготовку и, нередко, знакомы  с определенным препаратом гораздо лучше, чем врачи. Поддерживая контакты с пациентами, и получая их отзывы, агенты накапливают свой личный опыт и формируют общественное мнение об эффективности препарата.

Популярность фитотерапии в лечении больных гипертрофией простаты сегодня – объективная реальность, с которой невозможно не считаться.

Ответ на вопрос пациента о возможности использования растительных препаратов, должен звучать так: «возможно поможет, но вреда не принесет точно».

Этого, к сожалению, нельзя сказать о химиопрепаратах, так как при отсутствии лечебного эффекта могут наблюдаться побочные явления.                                                              

Физиотерапия. Прежде, чем обсудить нелекарственные методы лечения гипертрофии простаты, давайте внесем ясность в отношении физиотерапии. 

Такие процедуры, как массаж простаты, ректальные грязевые тампоны, горячие микроклизмы, ректальные диадинамические токи, ректальный электрофорез и т.д., абсолютно противопоказаны у больных гипертрофией простаты, так как теоретически могут провоцировать рост аденомы простаты и развитие в ней ракового процесса.

Определенную эффективность имеет физиотерапия тазового дна. Методике присваивают красивые названия, но суть сводится к упражнениям двух видов: сокращение мышц вокруг заднего прохода, как при удержании мочи, максимально долго и короткие сокращения и расслабления этой же мышцы. Процедура занимает пятнадцать минут. Выполнять ее можно в положении сидя не менее двух раз в день.

Рефлексотерапия. В литературе имеются сообщения об эффективности рефлексотерапии (иглоукалывания) у больных гипертрофией простаты. Воздействуя на нервно-мышечные компоненты нижних мочевых путей, иглоукалывание приводит к улучшению мочеиспускания. 

В 1982 году мне довелось работать в городской клинической больнице №26 г. Ленинграда, в одном из отделений которой базировалась кафедра рефлексотерапии ГИДУВа. Эффективность иглоукалывания у больных с острой и хронической задержкой мочи произвела на нас, урологов, глубокое впечатление. Опыт рефлексотерапевтов был успешно применен у тяжелых лежачих больных с различными нарушениями мочеиспускания.

Проблема состоит в том, что подготовка хорошего специалиста по иглоукалыванию  может потребовать годы. Например, китайцы считают, что не каждый человек может практиковать иглоукалывание, а лишь люди с определенными энергетическими показателями.

Глава 5

Минимально инвазивные методы лечения

В случаях, когда лекарственное лечение недостаточно эффективно или сопряжено с выраженными побочными эффектами, может возникнуть необходимость в оперативном лечении. Однако не каждый пациент готов идти на операцию и в состоянии ее перенести. По статистическим данным 70% пациентов, страдающих от BPH — лица старше 70 и только 14% — моложе 50.

В настоящее время на вооружении медицины имеются, так называемые, минимально инвазивные методы лечения, популярность которых растет во всем мире.

Попробую кратко охарактеризовать самые эффективные из них.

Баллонное расширение простаты. Наверное, это один из первых методов неоперативного лечения простаты.

В простатическую часть мочеиспускательного канала помещается катетер с баллоном большой емкости. В процессе постепенного наполнения  баллона, ткань простаты оттесняется к периферии, вплоть до разрыва гладкомышечных волокон, окутывающих простату. Процедура болезненна и требует легкого наркоза или седации. В результате, у 70% больных наблюдается некоторое улучшение мочеиспускания в течение 6 месяцев после процедуры. Лучшие результаты были достигнуты у пациентов с простатой небольших размеров.

Позднее, нарушения мочеиспускания у большинства больных возвращаются. Серьезным осложнением процедуры является кровотечение из простатического отдела уретры. Сегодня метод применяется редко.

Гипертермия – нагрев простаты. Метод существует в разных вариантах уже 25 лет. Принцип заключается в вызывании некроза  (омертвления) внутренней части простаты с образованием туннеля для оттока мочи.

Существуют различные способы нагрева и множество аппаратов для этой цели. Так, нагрев до 75С  может производиться через специальный катетер со стороны уретры (аппарат Prostatron). Специальный аппарат с помощью ультразвука, может  контролировать глубину прогрева.

Усовершенствованный метод нагрева простаты до 45◦С со стороны уретры с помощью микроволнового воздействия получил название Transurethral Microwave Thermotherapy или сокращенно TUMT.

Существуют аппараты для нагрева простаты через прямую кишку, а также, аппараты для дистанционного нагрева с использованием принципа микроволновой печи.

Эффективность гипертермии по данным литературы, в среднем составляет 70%.

После процедуры нередки такие осложнения, как задержка мочи, кровотечение из нижних мочевых путей, воспаление мочевых путей. Следует отметить, что термотерапия менее травматична, чем операция простаты, не требует наркоза и выполняется амбулаторно. Но восстановление мочеиспускания после процедуры занимает больше времени, чем после операции простаты. Часть больных нуждается в постоянном катетере в течение месяца и более. Многих больных несколько месяцев преследуют частые позывы на  мочеиспускание, нарушающие сон и трудоспособность.

Мне довелось наблюдать 82-летнего пациента, перенесшего гипертермию простаты. Это был господин довольно крепкого здоровья, если не считать серьезных затруднений мочеиспускания на фоне гипертрофированной простаты. От предложенной операции отказался, заявив, что слишком стар. Пациент не скрывал, что рекламная статья в газете и беседа с врачом, занимающимся этим видом лечения, внушили ему немалое доверие. «Если не получится – пойду на операцию», — были его слова накануне процедуры. Процедура оказалась удивительно легкой и прошла в амбулаторных условиях. Однако через два дня развилась задержка мочи, потребовавшая ношения катетера в течение недели. Затем, снятие катетера и снова задержка мочи, и так – дважды. После последней задержки моча стала отходить вялой струей на фоне лечения альфа-блокатором в максимальной дозе. Объем остаточной мочи постепенно уменьшался, однако, остался на уровне 100 мл. В течение 8 месяцев пациент 8 раз посетил приемный покой по поводу задержки мочи.

После очередной задержки мочеиспускание не восстановилось. Больной перенес открытую операцию – удаление аденомы и через пять дней мочился как двадцатилетний. В данном случае операция прошла без осложнений. Но удаление аденомы после такой процедуры теоретически может быть сопряжено с обильным кровотечением и опасностью недержания мочи.

TUNA – трансуретральный нагрев простаты через иглы. В начале 90-х годов в нескольких странах Европы и в Израиле прошел клиническую апробацию метод TUNA (Transurethral Needle Ablation).

Процедура проводилась под легким наркозом. С помощью оптического прибора через уретру в ткань простаты на запланированную глубину внедрялись иглы, через которые осуществлялся микроволновый нагрев до 100С. В результате в ткани простаты образовывались участки погибшей ткани, которые со временем рассасывались и превращались в полости. Так предполагалось уменьшить давление аденоматозной ткани на уретру.

Первичный восторг от нового метода вскоре сменился разочарованием. У большинства больных улучшение мочеиспускания имело лишь временный характер, а  у  25% —  возникла задержка мочи.

Лазерная терапия. Лазерный луч высокой мощности может уничтожать спутники, летящие ракеты и наземные цели. А лазер малой мощности сегодня незаменим в медицине. Он используется при глазных операциях, внутрисосудистых процедурах, дроблении камней мочевых путей.

Эпоха применения лазера в урологии началась с эндоскопических операций по удалению опухолей мочевого пузыря. Оказалось, что лазер успешно действует в любой жидкости, наполняющей мочевой пузырь, уничтожает (сжигает) опухолевую ткань и, одновременно, останавливает кровотечение.

Идея бескровного сжигания ткани была использована при лечении гипертрофии простаты. В процессе эндоскопической процедуры, когда на экране монитора видна внутренняя часть простаты, лазерную контактную деструкцию ткани можно производить в разных направлениях. В зоне воздействия лазера создается высокая температура, поэтому процедура требует  такого же обезболивания, как операция простаты.

Одним из недостатков первых лазерных аппаратов была невозможность контролировать глубину повреждения ткани. В новом поколении аппаратов эта проблема успешно решена, ультразвуковое изображение поврежденной ткани фиксируется на экране прибора (аппарат TULIP).

Менее популярна, так называемая, интерстициальная лазерная терапия простаты. Принцип тот же – лазерное разрушение ткани, только проводники лазерного излучения  внедряются в простату через стенку прямой кишки.

Преимуществами лазерного лечения являются быстрота и техническая простота, минимальная кровопотеря и отсутствие электролитных нарушений, которые наблюдаются при операции простаты, как побочное явление.

Серьезный недостаток — невозможность получения ткани для гистологического исследования.

В последние годы лазерные методы операции простаты усовершенствовались в результате использования высоких технологий. Так, сегодня, манипулируя лазерным волокном (зеленый лазер) можно удалять целые доли простаты. И затем сжигать их в полости мочевого пузыря. Но и это еще не все. Создан вид лазера, который, основываясь на различии цвета аденомы и здоровой простаты, сжигает только аденому.

Простатические стенты. Стенты – это спиралевидные или трубчатые конструкции, которые помещаются в  различных трубчатых структурах организма с целью сохранения просвета и беспрепятственного протока жидкостей.

Стенты различных модификаций получили широкое применение в кардиологии и сосудистой хирургии. Сегодня баллонное расширение сердечных сосудов с последующим внедрением внутрисосудистых стентов – амбулаторная процедура. Во всем мире на производство и процедуры, связанные с постановкой стентов с сердечные сосуды затрачиваются 40 миллиардов долларов ежегодно.

Стенты также применяются для сохранения просвета желчных протоков, трахеи и бронхов. Идея внедрения стентов оказалась настолько плодотворной, что стимулировала развитие целой отрасли медицинской промышленности. Появились стенты спиралевидные и сетчатые, постоянные и рассасывающиеся, твердеющие и размягчающиеся при температуре тела.

Успехи стентовой технологии были использованы и в урологии, сначала для лечения сужения мочеиспускательного канала и мочеточников, затем – для улучшения мочеиспускания у больных гипертрофией простаты. Идея заключалась в чисто механическом расширении простатической части мочеиспускательного канала стентом. Что только не пробовали – стенты металлические и пластиковые, рассасывающиеся и постоянные, внедряющиеся в стенку уретры и остающиеся в ее просвете. Некоторые пациенты остались довольны. Но высокий процент осложнений охладил пыл энтузиастов. Нахождение инородного тела в самом чувствительном участке мочеиспускательного канала, его простатической части вызывало боли, рези и частые позывы на мочеиспускание. Нередки такие осложнения, как отложение мочевых камней на поверхности стента, смещение, перелом стента, недержание мочи и воспаление мочевых путей.

Нет сомнений, что в ближайшие годы высокие технологии вооружат нас новыми методами, которые смогут стать альтернативой лекарственным и оперативным методам лечения гипертрофии простаты.

Глава 6

Оперативное лечение гипертрофии предстательной железы

Для начала внесем ясность в терминологию и разберемся с названиями операций на простате. Во время операции удаляется только  доброкачественная опухоль (аденома), а не вся простата. Напомню, что аденома расположена в центральной части простаты, вокруг мочеиспускательного канала, а нормальная ткань простаты окружает аденому.

На территории СНГ эта операция носит совершенно правильное название – аденомэктомия простаты, то есть, удаление аденомы из простаты. На Западе укоренилось традиционное, но неправильное название – простатэктомия, то есть, удаление простаты.

По совершенно неизвестным причинам, операция ТУРП – трансуретральная (через канал) резекция простаты, среди населения получила название «операция лазером». Замечу, что ТУРП производится с помощью аппарата электрокоагуляции, и лазер здесь совершенно не при чем.        «Открытая операция» простаты в СНГ называется чреспузырная или позадилобковая аденомоэктомия, а на Западе, соответственно – надлобковая и позадилобковая простатэктомия.

Операция отведения мочи через надлобковый катетер, во всем мире называется цистостомия или эпицистостомия. В случаях, когда сначала выполняется цистостомия, а позднее – удаление аденомы простаты, бытует термин «двухмоментная» или «двухэтапная»  аденомэктомия.

Главной целью операции простаты является улучшение оттока мочи из мочевого пузыря, а не уменьшение размера простаты или предотвращение развития рака, как считают многие больные. Дополнительными задачами могут стать: удаление камней, дивертикулов (слепых карманов) мочевого пузыря, предотвращение повторного кровотечения, а также получение ткани простаты для гистологического исследования.

Показания к операции простаты определены достаточно четко:

· отсутствие улучшения мочеиспускания на фоне    консервативного или полуконсервативного лечения;

· невозможность консервативного лечения из-за  побочных эффектов или сопутствующих заболеваний;

· острая задержка мочи;

· камни мочевого пузыря;

· остаточная моча, объем которой не уменьшается в процессе консервативного лечения;

· повторные атаки воспаления мочевых путей;

· кровотечение из вен простаты;

· нарушение функции почек вследствие затрудненного                 мочеиспускания.

Остановимся поподробнее на операциях по поводу гипертрофии    простаты.

Трансуретральные (эндоскопические) операции  простаты

ТУРП–трансуретральная резекция простатыПервые операции ТУРП были выполнены в разных странах в 1920 году. Без сомнения, в недалеком будущем медицинская технология вооружит нас новыми эффективными методами, однако,  на сегодняшний день TURP является доминирующим способом оперативного лечения гипертрофии простаты, дающим наилучшие результаты при наименьшей травматичности.       

Операция рекомендуется при размерах аденомы не выше 50 г. Но современная аппаратура позволяет удалить аденому и гораздо больших размеров.

Кроме воздержания от еды и питья в течение 6 часов, небольшой очистительной  клизмы и приема антибиотика, никакой дополнительной подготовки к операции не требуется.

Пациенты, получающие Аспирин, Картия и/или Плавикс должны прекратить их прием за неделю до операции.

Сегодня есть немало пациентов, получающих Кумадин (в других странах Кумарин) – препарат препятствующий образованию кровяных сгустков. Кумадин, вне всякого сомнения, спасает жизнь больным, но «отравляет» жизнь врачам. Любая операция, выполненная на фоне лечения этим препаратом, сопряжена с сильным кровотечением, справиться с которым почти невозможно. Поэтому за неделю до операции вместо Кумадина пациент должен получить инъекции Клексана (средство против образования сгустков крови, но с коротким сроком действия). Только после операции, когда опасность кровотечения миновала, можно возобновить прием Кумадина.

В большинстве случаев, ТУРП выполняется под спинальным или эпидуральным обезболиванием. Такой метод анестезии прост, безопасен и предпочтителен для пожилых больных. В нижней части спины, между отростками позвонков внедряется тонкая игла, через которую вводится анестезирующее вещество. В результате вся нижняя часть тела теряет чувствительность в течение двух часов, а при необходимости – на более длительное время. При этом пациент дышит самостоятельно и остается в полном сознании.

Операция начинается с расширения мочеиспускательного канала металлическими расширителями. Затем, через канал, в мочевой пузырь вводится оптический прибор – резектоскоп, с помощью которого и производится операция.

Увеличенное в несколько раз цветное изображение, подается на экран монитора.

На первом этапе операции проводится детальное исследование мочевого пузыря. Обнаруженные камни мочевого пузыря можно раздробить, а их осколки удалить через тубус прибора. Затем начинается второй, основной этап операции: срезание ткани аденомы с помощью петли с электрическим приводом.

Среди пациентов бытует мнение, что в процессе ТУРП аденома удаляется лишь частично. В большинстве случаев это не так. Во время операции достаточно четко видна граница между аденомой (опухолью) и здоровой тканью простаты. Таким образом имеется возможность полного удаления аденомы. К сожалению, не всегда операция протекает в оптимальных условиях. Могут возникнуть обстоятельства, требующие немедленного ее прекращения, когда удаление еще не завершено. В результате, не удаленные участки аденомы могут продолжать расти и вновь вызвать нарушение мочеиспускания. Дополнительной причиной повторного появления аденомы (рецидива) является развитие новой опухоли в участках здоровой ткани, не затронутой во время операции.

Операция требует большой осторожности, умения и опыта, я бы даже сказал – искусства. Операционное поле, занимающее весь экран телевизора, на самом деле имеет диаметр в несколько сантиметров. Одно неосторожное движение может привести к такому осложнению, как полное недержание мочи.

Третьим, завершающим этапом операции, является удаление срезанной ткани простаты. Удаленная ткань отправляется на гистологическое исследование. Важным этапом операции является остановка кровотечения.

После завершения операции, в мочевой пузырь устанавливается специальный трехходовой катетер для постоянного орошения мочевого пузыря. Катетер может быть удален через один-три  дня после операции.

После удаления аденомы, простата имеет форму винного бокала. При этом вся внутренняя поверхность «бокала» представляет собой открытую послеоперационную рану, которая постоянно орошается мочой. Рана постепенно заполняется грануляциями и покрывается слизистой оболочкой. Этот процесс, в зависимости от размеров «бокала», может продолжаться от 3 до 6, и более, месяцев. А пока существуют участки раны, еще не покрытые слизистой оболочкой, могут наблюдаться учащенные позывы и рези при мочеиспускании, кровь в моче.

В результате операции у 64% пациентов по субъективной и объективной оценке мочеиспускание улучшается на 20-50%. Однако, по данным американских исследователей, у 35% оперированных развиваются те или иные осложнения.

Существует методика трансуретрального удаления аленомы простаты с помощью т.н. «зеленого лазера». При этом рассечение ткани происходит не с помощью электрического разряда, как при классическоий ТУРП, а энергией лазерного луча. Преимуществом данного метода является минимальное кровотечение при операции. Недостатки — невозможность взятия удаленной ткани на гистологическое исследование (отделенная ткань сжигается лазером в мочевом пузыре) и длительный восстановительный переиод после операции, сопровождающийся частыми болезненными позывами на мочеиспускание. Очевидно эта проблема связана с нагревом ткани простатической капсулы и шейки мочевого пузыря во время операции.

Несколько слов об осложнениях ТУРП. Довольно серьезным осложнением во время операции является кровотечение, которое бывает непросто остановить, так как резко ухудшается прозрачность промывной жидкости и теряется видимость через прибор. В 0.7% случаях для остановки кровотечения требуется повторная операция.

Специфическим для этой операции является, так называемый, ТУР-синдром, развивающийся в 0.5% случаев. Дело в том, что операция производится на фоне постоянного, довольно интенсивного промывания мочевого пузыря специальным раствором, который не содержит электролитов (натрия, калия и др.). В процессе операции данный раствор проникает в кровяное русло и может нарушить солевое равновесие крови. В результате может развиться отек головного мозга, со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Вероятность развития ТУР-синдрома резко возрастает при длительности операции более часа, поэтому оперирующий врач всегда лимитирован во времени. По этой причине для ТУРП лучше всего подходят простаты небольшого размера. Следует отметить, что в Соединенных Штатах данным  способом удаляется аденома любого размера. Поскольку операция не может продолжаться больше часа, ее разделяют на 2 или 3 этапа, с интервалом  в несколько дней.

Встречаются и такие осложнения как сердечно-сосудистые проблемы – 1.4%, перфорация мочевого пузыря или прямой кишки – 0.5%, инфекция мочевых путей – 2.7.%, задержка мочи после удаления катетера – 9.2%, воспаление придатка яичка – 5%.

Поздними осложнениями ТУРП являются: сужение мочеиспускательного канала в его различных участках (3.1%), сужение шейки мочевого пузыря, ретроградное (обратное) семяизвержение (68%) – когда семенная жидкость во время семяизвержения, вместо выхода через канал, попадает в мочевой пузырь, нарушение эрекции (в 31% случаев) и недержание мочи (6%).

Причиной послеоперационного сужения мочеиспускательного канала является либо травма его слизистой оболочки во время введения инструмента, либо ее хроническое раздражение катетером большого диаметра.

Причина возникновения сужения шейки мочевого пузыря неизвестна.

Недержание мочи возникает вследствие повреждения сфинктера, находящегося непосредственно под простатой. Неправильный ход режущего инструмента в условиях плохой видимости через резектоскоп может вывести из строя кольцевидную мышцу сфинктера.

Ретроградное семяизвержение свидетельствует о полном удалении аденомы, когда область шейки мочевого пузыря открыта настолько, что семенной жидкости во время оргазма гораздо легче попасть в мочевой пузырь, чем мочеиспускательный канал.

Причины нарушения эрекции после ТУРП окончательно не изучены. Возможно, виной тому электрическое и температурное воздействие на эректильные нервы, прилегающие к простате. Будем справедливы и отметим, что у 30% оперированных  эрекция не нарушается, а у оставшихся 30% даже улучшается. Сегодня нет возможности прогнозировать факт и степень нарушения эрекции после ТУРП.

В целом, результаты операции положительные. Смертность составляет 1%. Скорость струи мочи увеличивается на 15-20%, нет необходимости в продолжении лечения альфа-блокаторами. Операция переносится  пациентами легко.

Вапоризация – испарение простаты. Нередко испарение простаты представляется в рекламной литературе как «новое в урологии».

На самом деле идея испарения простаты существует и претворяется в жизнь не менее 20 лет. В последнее время, с развитием технологии, интерес  к этой методике повысился.

Принцип гениален и прост. В процессе ТУРП над тканью аденомы «прокатывается» шаровидный электрод, на который подается электроэнергия в особом режиме. В результате, жидкость под электродом кипит, что приводит к потере жидкости из ткани простаты, ее омертвению и испарению.

Глядя на экран монитора во время такой операции, создается впечатление вождения раскаленной кочергой по утоптанному снегу. В считанные минуты удается ликвидировать значительную часть аденомы почти без кровотечения и ТУР-синдрома.

Таким образом, технически можно довести операцию до конца. Но использование этого метода в чистом виде несет в себе недостатки:

—  в  результате операции исключительно важно получить тканевые срезы для патологического исследования, что невозможно при испарении простаты;

— воздействие высокой температуры (выше, чем при ТУРП) на нормальную ткань простаты приводит к учащенным болезненным позывам на  мочеиспускание после операции;

—  теоретически повышается вероятность нарушения эрекции.

Однако, в сочетании с классической ТУРП, испарение простаты — весьма эффективный метод, позволяющий ускорить удаление аденомы при минимальной кровопотере.

Некоторые оперирующие урологи бо̀льшую часть опухоли удаляют с помощью испарения и, лишь прилежащую к капсуле, периферическую часть — с помощью ТУРП. Таким образом уменьшается нежелательное воздействие на эректильные нервы и добывается ткань для гистологического исследования.

Инцизия – (рассечение) простаты. Принцип операции заключается в глубоком рассечении простаты и шейки мочевого пузыря  в двух или более участках, вплоть до жировой клетчатки, окружающей орган.

Показанием к операции является нарушение мочеиспускания вследствие рубцово-склеротических изменений простаты и шейки мочевого пузыря у молодых мужчин (моложе 45 лет).

Операция требует такого же обезболивания, как и ТУРП, и выполняется с помощью того же инструмента, только ткань простаты не удаляется, а рассекается электроножом.

Вероятность нарушения эрекции после такой процедуры меньше, чем после ТУРП. Операция эффективна у больных с простатой малых размеров. К сожалению, по прошествии нескольких месяцев, а в лучшем случае – лет, проблема возвращается, так как в местах рассечения развивается рубцовая ткань.

Открытая операция простаты (Open Prostatectomy)

Хирургическое удаление аденомы простаты – аденомэктомия (или как часто говорят – простатэктомия) осуществляется через разрез (поперечный или продольный) в нижней части живота. Существуют два способа удаления аденомы: позадилобковый и чреспузырный.

Операция производится под спинальной, эпидуральной или общей анестезией.

Позадилобковая простатэктомия (аденомэктомия)

Первая  операция была выполнена в 1945 г.

Операция предпочтительна при размере аденомы более 75 г. Во время процедуры делается поперечный или продольный разрез в нижней части живота. Нет необходимости вскрывать (разрезать) стенку мочевого пузыря. Производится разрез капсулы простаты, открывающий доступ к опухоли. Опухоль вылущивается пальцем или инструментами.

После удаления аденомы в мочевой пузырь помещается специальный катетер для постоянного промывания мочевого пузыря и ложа аденомы. Капсула зашивается шовным материалом, который рассасывается и исчезает в тканях в течение трех месяцев.

Удаленная ткань отправляется на гистологическое исследование.

В послеоперационном периоде мочевой пузырь орошается стерильным раствором через катетер в течение 1-3 дней. Орошение мочевого пузыря необходимо для удаления сгустков крови и остановки кровотечения из капсулы простаты, внутренняя часть которой представляет собой открытую рану.

Дело в том, что в моче содержится фермент (урокиназа), который растворяет кровяные сгустки и способствует продолжению кровотечения из раневой поверхности. При постоянном орошении мочевого пузыря фермент вымывается наружу прежде, чем успевает вызвать кровотечение. Если нет признаков продолжающегося кровотечения, катетер может быть удален на 3-4 сутки после операции.

В послеоперационном периоде наблюдаются такие явления, как учащенные позывы и рези при мочеиспускании, ночное мочеиспускание (2-4 раза за ночь), кровянистая моча (особенно в утренние часы).

Мочеиспускание нормализуется в полной мере только через 3-6 месяцев после операции.

Чреспузырная простатэктомия (аденомэктомия)

Первая такая операция была выполнена в США еще в 1894 г.

Операция предпочтительна при размерах аденомы свыше 50 г., а также при необходимости удаления больших камней или дивертикулов мочевого пузыря.

Удаление аденомы простаты осуществляется через разрез передней стенки мочевого пузыря. Таким образом, вся внутренняя поверхность мочевого пузыря доступна для детального исследования и необходимых манипуляций. После вскрытия слизистой оболочки в нижней части мочевого пузыря, производится пальцевое вылущивание аденомы (Рис.15б).

Наложение кровоостанавливающих швов на простатическую капсулу может значительно уменьшить кровотечение, однако, источники кровотечения в глубине капсулы остаются недоступными, в отличие от позадилобковой методики, когда абсолютно вся капсула доступна для манипуляции.

Следующим этапом является введение в мочевой пузырь катетера, который выполняет две функции: промывание мочевого пузыря и давление на кровоточащие участки капсулы с помощью специального надувного баллона, расположенного на конце катетера.

Стенка мочевого пузыря зашивается рассасывающимся в течение 3 месяцев  шовным  материалом. В первые дни после операции больные жалуются на спазмы или ложные позывы на мочеиспускание, как следствие хирургической травмы мочевого пузыря.

Если послеоперационный период протекает гладко, катетер может быть удален на 5-6 сутки после операции. Период восстановления мочеиспускания может длиться от 3 до 6 и более месяцев.

Удаленная ткань аденомы подвергается детальному гистологическому исследованию.

В карьере каждого оперирующего уролога есть случаи, когда в удаленной аденоме были обнаружены раковые клетки. В таких случаях больному показано другое лечение, о чем будет сказано ниже.

Глава 7

Осложнения операции простаты

Осложнения в послеоперационном периоде являются общими для различных способов хирургического лечения аденомы простаты.

В первые дни после операции возможны осложнения, связанные с наркозом и общим состоянием оперированного пациента. Так, например, могут обостриться уже имеющиеся заболевания: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, кровотечение из язвы желудка или 12-перстной кишки. Как следствие общего наркоза и снижения двигательной активности после операции может возникнуть нарушение вентиляции отдельных сегментов легкого. У пожилых больных в течение нескольких дней после наркоза может наблюдаться делириум (психоз). Исключительно опасным осложнением является тромбоэмболия (закупорка) легочной артерии. Это происходит в результате перемещения кровяного сгустка из вен нижних конечностей или таза – в сердце, а из него – в легочные сосуды. Если этот кровяной сгусток больших размеров, такое осложнение может иметь трагический исход.

Не могу забыть 64-летнего пациента, перенесшего чреспузырную аденомэктомию в 1983 году в больнице №26 г. Ленинграда. Операция и ранний послеоперационный период прошли удивительно гладко. На девятый день после операции, когда уже были сняты швы на ране, больной связался с семьей по телефонному аппарату в коридоре отделения и сообщил, что завтра утром будет выписан домой. Закончив разговор, он повесил телефонную трубку, упал и умер на месте. Попытки реанимации (оживления) результата не принесли.

Не помню, по какой причине работники больницы не сумели связаться с семьей больного и сообщить о случившемся.

Наутро появилась жена пациента, чтобы забрать его домой. Сообщение семье больного о случившемся и объяснение причин смерти, входит в обязанности лечащего врача. Такие моменты, а также необходимость смотреть в глаза теряющего надежду умирающего больного, делает профессию врача одной из самых тяжелых из всех профессий.

На вскрытии умершего был обнаружен большой сгусток крови, закупоривший легочную артерию.

Но следует отметить, что смертность после операции простаты в целом невысока и составляет 0,4-1%.

Из осложнений, связанных с самой операцией, отмечу такие, как массивное кровотечение из капсулы простаты, что может иногда потребовать срочной повторной операции и воспаление верхних мочевых путей (пиелонефрит) разной степени тяжести. Встречается и такое осложнение, как воспаление придатка яичка. Само по себе осложнение большой опасности не представляет, но сопровождается сильной болью и повышением температуры тела. В редких случаях воспаление переходит в стадию нагноения, что может потребовать удаления яичка вместе с придатком.

Для предупреждения этого осложнения в 70-е годы прошлого столетия во многих клиниках было принято в процессе операции простаты пересекать и перевязывать семявыносящие протоки. Предполагалось, что в процессе операции инфекция может проникнуть в придаток яичка через семявыводящий проток. Однако статистическая обработка накопившегося материала показала, что данная процедура не приводит к уменьшению частоты осложнения.

Поздние осложнения встречаются примерно с одинаковой частотой при разных  способах операции на простате.

Иногда развивается послеоперационное сужение мочеиспускательного канала в разных его отделах, но чаще в районе головки полового члена. Развитие сужения является результатом повреждения канала во время операции или следствием пролежня (раны слизистой оболочки), вызванного давлением катетера на стенку мочеиспускательного канала.

Осложнение проявляется  в постепенном ослаблении струи мочи через две-три недели после операции.

В таких случаях помогают повторные расширения мочеиспускательного канала специальными расширителями.

В связи с этим мне вспоминается  рассказ моих старших коллег из клиники урологии 1-го Ленинградского медицинского института. Этот забавный случай является свидетельством того, что вера пациента в авторитет врача иногда не знает границ.

В 60-е годы одной из городских клиник  заведовал выдающийся уролог своего времени, профессор, чье имя позвольте не называть. Однажды, в конце рабочего дня к профессору явился пациент для повторного расширения канала. Процедура была успешно проведена в процедурном кабинете. Последний, самый большой металлический инструмент-расширитель принято оставить в канале на 2-3 минуты для усиления эффекта расширения. Так и было сделано. Но профессора вызвали к телефону, потом куда-то еще и еще, а пациент остался лежать с инструментом в канале, так как указания  профессора вынуть инструмент не было. Профессор уехал домой. А оттуда – в театр, и только в антракте вспомнил о пациенте. И осознал, что вряд ли кто-то возьмет на себя смелость удалить инструмент без ведома босса. Вернувшись в клинику, он  надел халат и зашел в процедурный кабинет. Надо сказать, что больному тем временем предоставили подушку, одеяло и больничный ужин. На вопрос пациента: «Не пора ли удалить инструмент?» — профессор взглянул на часы и ответил: «Нет, только через 5 минут».

В тех случаяхкогда повторные расширения канала не приводят к желаемому результату, может потребоваться оперативное лечение. Так, суженный участок можно рассечь в одном или нескольких местах в процессе эндоскопической процедуры, похожей на TUIP (рассечение простаты).

Для улучшения результатов такой операции в месте сужения можно установить спираль — внутренний стент, который предотвратит повторное сужение. Стент устанавливается с помощью специального оптического инструмента.

Когда речь идет о тяжелых сужениях, не поддающихся расширению или рассечению, суженный участок канала может быть иссечен с последующим сшиванием концов уретры. Такая операция занимает много времени и требует огромного терпения и выносливости хирурга.

Неполное удаление аденомы – не такая уж редкость. Чаще всего это имеет место после ТУРП и связано с тем, что процедура лимитирована во времени. Необходимо отметить, что и при открытых операциях иногда бывает трудно распознать, так называемую, среднюю долю аденомы, которая может остаться на месте после вылущивания.

В случаях, когда оставшаяся ткань аденомы не вызывает нарушений мочеиспускания, особого лечения не требуется. Если напор мочи после операции остается слабым, необходимо повторное вмешательство – ТУРП.

Неполное удаление аденомы бывает трудно отличить от рецидива (повторного развития аденомы). В оставшейся после удаления  аденоматозных узлов ткани простаты с течением времени могут развиться  новые узлы. Это явление чаще наблюдается у лиц, перенесших операцию в относительно молодом возрасте, когда простата еще не подверглась атрофическим изменениям. У молодого пациента в течение последующих 20-30 лет в предстательной железе могут возникнуть новые  очаги аденомы или рака.

Исследования показали, что удаление  аденомы не уменьшает вероятность появления рака в оставшейся ткани простаты. Поэтому, перенесшие операцию, не застрахованы от рака простаты и нуждаются в дальнейшем наблюдении.

Диагностика рецидива гипертрофии простаты существенно не отличается от таковой при первичной опухоли. Перед повторной операцией необходимо уродинамическое исследование, чтобы определить причину нарушения мочеиспускания (простата или слабый мочевой пузырь). Процедура заключается в измерении давления в мочевом пузыре в процессе его наполнения через специальный катетер. Затем в процессе мочеиспускания также измеряется давление в мочевом пузыре и оценивается функция сфинктера – механизма удержания мочи.

Лечение больных с рецидивом аденомы простаты имеет те же цели, задачи, методы и результаты, как и лечение пациентов с «первичной» опухолью.

Одним из серьезных осложнений операции простаты, превращающимся в трагедию для больного и врача, является недержание мочи. 

У некоторых больных после удаления аденомы больших размеров в течение определенного периода наблюдается, так называемое, частичное недержание мочи (выделение мочи при кашле, чихании или физических нагрузках). Удержание мочи восстанавливается в течение нескольких месяцев. Однако встречаются случаи полного недержания мочи, когда моча не накапливается в мочевом пузыре, а выходит каплями, практически, постоянно.

Это осложнение связано с повреждением наружного сфинктера мочевого пузыря, расположенного под простатой. Оно может иметь место при любом способе операции простаты.

Нельзя не учитывать тот факт, что у части больных функция наружного сфинктера нарушена еще  до операции вследствие различных заболеваний или травмы.

Лечение препаратами, уменьшающими спазмы мочевого пузыря (Детрузитол — Detrusitol, Спазмекс — Spasmex, Примонил — Primonil, Лиринел — Lyrinel, Новитропан — Novitropan,) может облегчить ситуацию у части больных.

Недавно арсенал средств для лечения недержания мочи пополнился препаратом с непростым названием Ентрив — Yentreve (т.н. Duloxetin). Препарат был создан для лечения недержания мочи у женщин. Но уже успел хорошо себя зарекомендовать и при лечении этого недуга у мужчин. Ентрив усиливает тонус сфинктера – мышцы, ответственной за удержание мочи.

Некоторые больные успешно пользуются специальными мягкими зажимами, которые накладываются на половой член.

Попытки лечения недуга введением синтетических веществ в подслизистый слой мочеиспускательного канала хороших результатов не дали. Операции по созданию давления тканями организма и синтетическими материалами на промежностную часть уретры, также имеют низкую эффективность.

Много лет назад мне удалось провести операцию, принцип которой – окутывание мочеиспускательного канала мышечными лоскутами передней брюшной стенки. Операция увенчалась успехом. Однако попытки повторить данную методику у других пациентов не привели к желаемым результатам.

Наиболее эффективной на сегодняшний день является операция по вживлению искусственного сфинктера. Стоимость сфинктера высока и по-карману далеко не каждому. Операция довольно проста, хотя имеет свои технические проблемы и осложнения.

Принцип действия сфиктера таков: вокруг уретры помещается кольцевидный рукав, при наполнении которого жидкостью, мочеиспускательный канал перекрывается. Рукав соединен с резервуаром жидкости и «кнопкой», которая помещается под кожей мошонки. В обычном состоянии, кольцевидный рукав заполнен и уретра перекрыта. Перед мочеиспусканием пациент делает несколько нажатий на «кнопку» через кожу мошонки: рукав опорожняется, и моча свободно проходит через мочеиспускательный канал, вплоть до полного опорожнения мочевого пузыря. Рукав автоматически заполняется жидкостью  в течение 30 секунд и возвращается в исходное состояние.

Нарушение половой функции, встречающееся у перенесших операцию простаты любого вида, является серьезным аргументом не в пользу оперативного вмешательства.

Операция простаты, как правило, не приводит к изменению полового влечения.

К нарушениям эякуляции относится так называемая ретроградная (обратная) эякуляция, когда во время семяизвержения и оргазма семенная жидкость попадает в мочевой пузырь. Этот феномен наблюдается у большинства больных и является признаком удачной операции. Тем не менее, некоторых молодых пациентов этот симптом ввергает в панику. В народе бытует мнение, что если семенная жидкость не выходит наружу, это опасно для здоровья. В отношении больных после операции простаты  это не верно. Обратное семяизвержение не несет в себе никакой опасности для организма.

У молодых пациентов на фоне ретроградной эякуляции может возникнуть нарушение оплодотворяющей способности. Сегодня проблема решаема. Для оплодотворения несложно получить семенную жидкость из мочевого пузыря. Замечу, на сегодняшний день, нет способов восстановления нормальной эякуляции после операции на простате.

О нарушении эрекции, наблюдаемом у 30% перенесших операцию простаты, разговор особый. По данным литературы, у оставшихся 70% — эрекция не нарушается, а у некоторых даже улучшается. Однако, каждый кандидат на операцию простаты должен знать о «роковых» 30%.

Причины нарушения эрекции после простатэктомии окончательно неясны и продолжают изучаться. В нарушении эрекции после ТУРП можно обвинить температурное и электрическое воздействия режущего инструмента на эректильные нервы, что лежат на наружной поверхности простатической капсулы. Однако эта причина полностью отсутствует при открытой операции простаты. Видимо, играет роль воспалительный процесс в области нервных проводников. Возможно, поэтому у части больных наблюдается улучшение эрекции вскоре после операции и постепенное ее исчезновение  в дальнейшем.

Подход к лечению нарушения эрекции должен быть сугубо индивидуальным, с учетом социально-психологической ситуации, сопутствующих заболеваний и других факторов.

Подробнее о лечении половых расстройств – в части IV.

Другим довольно редко встречающимся осложнением после открытой операции простаты является образование камней в ложе аденомы. Камни вырастают на основе не рассосавшегося шовного материала, поэтому, только дроблением проблему не решить, необходимо удаление шва.

В моей практике в течение 20 лет были четверо таких больных. Все они жаловались на постоянные боли в головке полового члена и затруднение при мочеиспускании. Во время операции у одного из них был удален камень, из которого, как мышиный хвост, торчала хирургическая нитка.

Кровотечение из простатической капсулы в отдаленный период получило название в западной литературе  Delayed Bleeding (отсроченное кровотечение). Кровавая моча, иногда со сгустками крови, появляется, как правило, три недели спустя после операции. Природа этого процесса неизвестна. Возможной причиной может быть отторжение кровяных сгустков, сформировавшихся на поверхности ложа простаты после операции.

Кровотечение бывает довольно массивным. При этом сгустки крови препятствуют опорожнению мочевого пузыря, наступает, так называемая, тампонада мочевого пузыря сгустками крови. Необходимо срочное их удаление через специальный катетер и установление катетера для постоянной промывки мочевого пузыря, как после операции.

В случаях, когда, несмотря на интенсивное орошение мочевого пузыря, кровотечение не останавливается, приходится прибегать к эндоскопической процедуре под наркозом с целью прижигания кровоточащих сосудов.

Глава 8

Рекомендации после операции простаты

После удаления аденомы (опухоли), в центральной части простаты остается  полость в форме винного бокала, продолжением которой является мочеиспускательный канал. Стенки «бокала» — это, по-существу, нормальная ткань простаты. Его внутренняя поверхность — открытая рана, лишенная слизистой оболочки. Раневая поверхность постепенно заполняется грануляционной тканью и покрывается слизистой оболочкой, которая надвигается со стороны мочевого пузыря и уретры. Это процесс   эпителизации. Участки, еще не покрытые слизистой оболочкой — открытая рана. Процесс заживления может занять от 3 месяцев до 1 года, в зависимости от размеров удаленной аденомы.

Не удивительно, что до завершения процесса эпителизации могут наблюдаться: учащенные, иногда неотложные позывы на мочеиспускание, рези, особенно в конце мочеиспускания, ночное мочеиспускание (до 3 раз и более), мутная, периодически розовая моча.

Существуют общепринятые рекомендации после операции простаты. Однако для каждого больного они должны соответствовать его возрасту, общему состоянию, фоновым заболеваниям и размерам удаленной аденомы.

Большинству рекомендуется: обильное питье, достаточное для поддержания слабо-желтого цвета мочи; воздержаться от подъема тяжестей более 5 кг в течение 3 недель; а также воздержание от половой жизни в течение 3 недель.

По сообщению некоторых пациентов, езда на велосипеде может вызвать появление кровавой мочи и учащенные позывы к мочеиспусканию.

В течение 3 месяцев после операции желательно исключить из рациона алкоголь и острую раздражающую пищу. Необходимо питание, обеспечивающее ежедневный стул. Такие процедуры как сауна, горячие ванны, электрическая и звуковая физиотерапия в области нижней части живота и промежности абсолютно противопоказаны в течение 6 месяцев после операции.

Санаторно-курортное лечение питьевыми минеральными водами любого состава может содействовать благоприятному течению послеоперационного периода.

В отношении приема антибиотиков после операции простаты в медицинской литературе нет единого мнения. В большинстве клиник на Западе рекомендуется прием антибиотиков в течение 1-2 недель. Некоторые врачи считают такой подход неоправданным, ибо у части пациентов, несмотря на прием антибиотиков, развивается воспаление мочевыводящих путей с высокой температурой и ознобами.

После операции простаты отпадает необходимость в приеме альфа-блокаторов, так как механическая причина нарушения мочеиспускания устранена. Собственно, в этом и состоит главная цель вмешательства. Если она достигнута, мочеиспускание должно улучшиться.

Но в реальной жизни происходит несколько иначе. Сильное свободное мочеиспускание сразу после удаления катетера, после операции свидетельствует о хорошем результате. Однако у большинства пациентов наблюдается существенное ослабление струи мочи на 4-5 день после операции. В редких случаях может даже развиться задержка мочи. Причина этого неприятного явления – развитие послеоперационного отека в неудаленной здоровой части простаты. Чем меньше полость, оставшаяся после удаления аденомы, тем больше вероятность, что на пятый день после операции отечная ткань перекроет выход из мочевого пузыря. И наоборот, после удаления большой аденомы остается большая полость в ложе простаты. Отечная ткань не в состоянии перекрыть выход.

Нет специфического лечения отека простатического ложа после операции ТУРП. В случае полной задержки мочи необходимо поставить катетер в мочевой пузырь на несколько дней. В более легких случаях, когда больной в состоянии мочиться, рекомендуется обильное питье и ходьба.

Гораздо хуже, если моча выходит плохо сразу после операции, когда отечность еще развиться не успела. Это может свидетельствовать о  механическом препятствии, как например закупорка сгустком крови или кусочком ткани, оставшемся в мочевом пузыре. Сгусток или ткань можно удалить с помощью специального катетера. Но если дело в неполном удалении аденомы, нужна повторная операция.

У части пациентов, несмотря на успешно проведенную операцию, мочеиспускание не улучшается. Причиной тому – сниженная сократительная способность мочевого пузыря (атония) как результат хронической обструкции увеличенной простатой, а также сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, болезни и травмы спинного мозга, операции на прямой кишке). Может потребоваться периодическая катетеризация мочевого пузыря или ношение постоянного катетера.

После операции нет необходимости в приеме фитопрепаратов, улучшающих мочеиспускание. Пациенты, прекратившие прием лекарств, разжижающих кровь (Аспирин, Картия, Плавикс), могут возобновить лечение через три недели после операции.

Подытоживая этот раздел, необходимо отметить, что существует немало способов лечения ВРН.

Лечение альфа-блокаторами весьма эффективно и может продолжаться пожизненно, без серьезных побочных эффектов. Среди методов  оперативного лечения, несмотря на развитие альтернативных методов, на сегодняшний день, лидирует эндоскопическое удаление простаты (ТУРП) и является «золотым стандартом». Однако серьезным аргументом не в пользу оперативного лечения было и остается нарушение эрекции у 30% оперированных.

Глава 9

Острая задержка мочи

Внезапно возникающая невозможность опорожнения мочевого пузыря, вызвана, как правило, отеком или инфарктом (кровоизлиянием) в ткани простаты. Другой причиной задержки мочи может стать нарушение сократительной функции мочевого пузыря в результате какого-либо заболевания или лекарственного лечения. Например, прием препаратов для лечения психических расстройств может спровоцировать задержку мочи.

Отек простаты может явиться следствием инфекции мочевых путей, длительного лежания (например, после операции), физиотерапии, приводящей к расширению сосудов в тканях, переохлаждения или перегревания, приема острой пищи, алкоголя.

Причины инфаркта простаты не изучены.

Вышеназванные явления приводят к повышению сопротивления со стороны простаты и к декомпенсации акта мочеиспускания.

Задержка мочи – это острое, опасное для жизни состояние. Попытки помочиться сопровождаются спазмом мочевого пузыря и усилением болей в нижней части живота. Сильные боли и механическое давление переполненного мочевого пузыря на крупные сосуды могут стать причиной острых сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда или инсульт. В случаях, когда моча инфицирована, развитие острого воспаления почек и мочевых путей, — вопрос лишь времени.

Что же делать? Ждать эффекта лекарственного лечения – нет времени. Такие мероприятия, как физические упражнения, горячие ванны, массаж простаты, горячие микроклизмы  –  противопоказаны и, более того, опасны.

Необходимо срочно выпустить мочу через катетер, введенный через мочеиспускательный канал. Если катетер встречает непреодолимое препятствие на пути к мочевому пузырю, специальный катетер вводится через брюшную стенку (цистостомия).

Опорожнение мочевого пузыря катетером возможно в амбулаторных условиях при объеме мочи в пузыре до 500 мл. В остальных случаях, процедура должна производиться в условиях стационара по нескольким причинам.

Переполненный мочевой пузырь оказывает давление на крупные вены и приводит к депонированию (застою) венозной крови в тазу и нижних конечностях. Быстрое опорожнение мочевого пузыря приводит к резкому повышению  количества венозной крови, притекающей к сердцу.  Не каждое сердце в пожилом возрасте в состоянии принять такую «венозную волну». В мгновение ока  могут развиться такие осложнения, как инфаркт миокарда, инсульт и отек легких.

Не забуду, как на моих глазах, в считанные секунды после введения катетера и получения первых порций мочи пожилой больной потерял сознание, рука и нога перестали действовать, а лицо перекосилось типично для больного инсультом. Развитие инсульта было достоверно установлено дальнейшими исследованиями.

Быстрое опорожнение мочевого пузыря влечет за собой еще одну опасность – массивное кровотечение из вен мочевого пузыря, вследствие быстрого уменьшения давления мочи на его стенку.

Эти и другие факторы диктуют необходимость постепенного, с перерывами, опорожнения мочевого пузыря. После опорожнения каждых 150-200 мл, катетер необходимо перекрывать на 5-10 минут. В процессе процедуры важно измерение артериального давления и пульса, а также наличие доступа для внутривенного введения лекарств и жидкостей.

Приведу случай из моей практики. В 1983 году, на втором году моей врачебной карьеры, в приемном покое больницы №26 г.Ленинграда, мне, как дежурному урологу, был представлен 60-летний больной, единственной жалобой которого была следующая: «Брюки не сходятся на животе, а еще вчера сходились». На вопрос о характере мочеиспускания, последовал ответ: «Позывы частые, струя вялая». При физикальном обследовании размеры и форма живота напоминали беременность большого срока. После постепенного опорожнения мочи в объеме 3 литров, больной от предложенной госпитализации категорически отказался, утверждая, что теперь, когда брюки застегнулись — проблема решена.

После опорожнения большого объема мочи из мочевого пузыря, выделение мочи почками увеличивается в 3-4 раза. Очевидно, организм освобождается от отеков, накопившихся в тканях, короче – наверстывает упущенное. У пожилых больных это состояние представляет серьезную угрозу на фоне обезвоживания и потери калия, важного электролита для нормального функционирования сердечно-сосудистой системы. В таких случаях может потребоваться внутривенное введение жидкости с электролитами.

Итак, катетер в мочевом пузыре, острая проблема решена, что же дальше? Сегодня используются катетеры из латекса или силикона. Катетеры из красной резины, вызывающие гнойное воспаление и пролежни на слизистой оболочке уретры, ушли в прошлое. На конце современного катетера имеется баллон, который в наполненном состоянии удерживает катетер в мочевом пузыре без какой-либо наружной фиксации. Катетер подсоединяется к мочевому пакету, который меняется по мере наполнения. Место соединения пакета с катетером должно оставаться стерильным.

С постоянным катетером можно лежать, сидеть, ходить, но конечно не бегать. Можно принимать ванну и душ, омывая катетер мыльной водой снаружи.

С катетерами случаются анекдотические случаи. Так, одному деду, катетер с силой выдернул малолетний внук. Другого беднягу от катетера решила избавить собственная собака из лучших побуждений. Она вцепилась в катетер зубами и потащила. Один пациент сообщил, что он собирает катетер в моток, одевает на всю «конструкцию» большой презерватив и совершает половой акт.

Катетер из латекса необходимо менять каждый месяц, а из силикона – каждые 3 месяца.

Многие врачи являются сторонниками профилактического назначения противомикробных препаратов, несмотря на то, что литературные данные год за годом убеждают в нецелесообразности данной меры.

В случаях задержки мочи большого объема, потребовавшей госпитализации, необходимо начать подготовку к операции простаты. По последним литературным данным одной задержки мочи достаточно, чтобы принять решение о необходимости  операции простаты. Однако, литература – это прекрасно, а в реальной жизни большинство урологов предпринимают попытку восстановления мочеиспускания cпомощью консервативного лечения. Особенно эффективен в таких случаях Ксатрал.

При повторении задержки мочи необходимость операции или малоинвазивных методов лечения очевидна.

В заключение I части — основные соображения в отношении гипертрофии простаты.

ВРН была и остается одним из самых часто встречающихся заболеваний среди мужчин.

Развитие аденоматозных узлов происходит медленно, что дает возможность мочевой системе компенсировать нарушение мочеиспускания. Зато такие осложнения, как острая инфекция мочевых путей, задержка мочи и кровотечение из мочевых путей, развиваются молниеносно и могут угрожать жизни больного.

Альфа-блокаторы продолжают занимать важное место в лечении и могут быть использованы в случаях нарушения мочеиспускания при простате небольших размеров. Если виной симптомам – простата больших размеров, необходимость в сочетании альфа-блокаторов с препаратами, уменьшающими простату, очевидна.

Еще совсем недавно считалось, что необходимость в лечении возникает лишь при нарушении мочеиспускания или осложнениях BPH. Сегодня этот тезис не актуален. В целях предупреждения нарушений мочеиспускания и развития других симптомов у пациентов с большой простатой мы начинаем лечение Аводартом, еще до появления нарушений мочеиспускания. И это правильно. Длительность жизни населения увеличивается. Уже сегодня нужно думать, как предотвратить проблемы с простатой, которые могут появиться через 10-15 лет.

Параллельно с аденомой в простате может развиваться рак, хотя причинно-следственной связи между данными заболеваниями нет. В процессе наблюдения за больными BPH этот факт должен учитываться.

Фитопрепараты уверенно завоевали себе место под солнцем  и вошли в арсенал средств лечения ВРН. Они заслужили любовь народа, хотя пока и не признаны в полной мере учеными от медицины.

Минимально инвазивные методы лечения еще должны совершенствоваться.

Среди оперативных методов лечения ведущим является ТУРП, которая почти полностью вытеснила открытую операцию простаты. В течение ближайших нескольких лет развитие медицинской технологии позволит свести к минимуму недостатки и максимально использовать преимущества данного эндоскопического метода удаления простаты.

Существенным недостатком оперативных методов лечения ВРН остается высокая частота послеоперационного нарушения эрекции и ретроградной эякуляции. Но не будем забывать, что у пожилых мужчин нарушение эрекции рано или поздно может наступить вне всякой связи с операцией. Причем частота этого нарушения выше у страдающих нарушением мочеиспускания на фоне гипертрофии простаты. Иными словами, оперировать или не оперировать простату — нарушение может случиться.

Я верю, что в течение ближайших 10-15 лет мы почти полностью откажемся от операции на простате. Консервативное лечение должно одержать верх над хирургиче

Берущая за душу проза Леона Агулянского реалистична по форме и романтична по сути. Язык его удивительно точен и чист. Автора интересует лишь главное в жизни: любовь и ненависть, смысл жизни и смерть, память и забвение.

Михаил ВеллерПисатель

Проза Агулянского лаконична и содержательна. В небольшом объёме сконцентрирована увлекательная история, достойная романа. Стиль отточен. В наш электронный век будущее за такой прозой

Александр Галибин Народный артист России

«Дирижер».
Минский областной драматический театр (Молодечно)

Леон Агулянский «Дирижер» Минский областной драматический театр (Молодечно) Режиссер и исполнитель Валерий Анисенко Премьера состоялась 25.02.18 Уникальная история дирижера из Франции Миши Каца легла в

Читать полностью »

«Любовь.Собак@Точка.RU»
Театр «Матара». Израиль.

Леон Агулянский «Любовь.Собак@Точка.RU» Театр «Матара». Израиль Режиссер Геннадий Юсим Музыка Аркадия Хаславского На сцене: Ирма Мамиствалова и Геннадий Юсим Как ни покажется странным, сюжет этой

Читать полностью »
Здравствуйте, Леон.